काय समाविष्ट आहे
वैद्यकीय अहवाल रुग्णाच्या वैद्यकीय इतिहासाचा आणि काळजीचा एक पद्धतशीर दस्तऐवजीकरण आहे. सामान्यत: रुग्णाच्या आरोग्य माहिती (PHI) ज्यात ओळख माहिती, आरोग्य इतिहास, वैद्यकीय तपासणी निष्कर्ष आणि बिलिंग माहिती समाविष्ट असते.
मेडिकल रेकॉर्ड परंपरेने कागदाच्या स्वरूपात ठेवले होते, ज्यामध्ये विभागांना विभागणे वेगळे होते. छापील अहवाल व्युत्पन्न केल्या प्रमाणे, त्यांना योग्य टॅबवर हलविले गेले इलेक्ट्रॉनिक रुग्णाच्या रेकॉर्डच्या घटनेनंतर, हे विभाग अद्याप शोधले जाऊ शकतात परंतु इलेक्ट्रॉनिक रेकॉर्डमध्ये टॅब किंवा मेनू म्हणून.
रुग्ण डेमोग्राफिक्स
चेहरा पत्रक, नोंदणी फॉर्म :
- रुग्ण नाव
- पत्ता आणि फोन नंबर (घर आणि मोबाईल)
- ईमेल पत्ता
- लिंग, वय, वाढदिवस आणि जात (धर्म)
- व्यवसाय आणि नियोक्ता नाव, पत्ता, आणि फोन नंबर
- साथीदाराची नावे आणि संपर्क माहिती
- आपत्कालीन संपर्क माहितीच्या बाबतीत
आर्थिक माहिती
- विमा देणारा नाव, पत्ता आणि फोन नंबर
- सदस्य नाव
- पॉलिसी नंबर
- जबाबदार पक्ष नाव, पत्ता आणि फोन नंबर
- जबाबदार पक्ष नियोक्ता, व्यवसाय, आणि नियोक्ता फोन नंबर
- इन्शुअर व्यक्तीस रूग्ण संबंध
संमती आणि अधिकृतता फॉर्म
उपचारासाठी संमती : नियमित वैद्यकीय प्रक्रियेच्या उपचाराच्या कोणत्याही प्रकारचे उपचार करण्यासाठी डॉक्टरांनी शक्य तितक्या अधिक माहिती उघड केली पाहिजे जेणेकरुन रुग्णाला त्याच्या / तिच्या देखचाराबद्दल माहितीपूर्ण निर्णय घेतील. या माहितीत खालील गोष्टींचा समावेश असावा:
- निदान आणि पुनर्प्राप्तीची शक्यता
- उपचारांची शिफारस केली जाते
- उपचारांमध्ये समाविष्ट असलेले धोके आणि लाभ
- कोणतीही उपचार घेतलेले नसल्यास जोखीम
- उपचार घेतल्यास यशस्वी होण्याची शक्यता
- पुनर्प्राप्ती आव्हाने आणि वेळेची लांबी
लाभ असाइनमेंट: रुग्ण किंवा गॅरंटर आपल्या आरोग्य विमा कंपनीला प्राप्त झालेल्या उपचारांसाठी वैद्यकीय, वैद्यकिय अभ्यास किंवा हॉस्पिटलला थेट पैसे भरण्यासाठी अधिकृत करतात.
माहितीचे प्रकाशन: संरक्षित आरोग्य माहिती प्रसिद्ध करण्यासाठी अधिकृत परवानगी समाविष्ट आहे:
- ओळख सत्यापन जसे की चालकाचा परवाना.
- माहितीचे वर्णन किंवा त्याचा खुलासा
- माहिती उघड करण्यास अधिकृत व्यक्ती किंवा संस्थेचे नाव.
- माहिती उघड करण्याची व्यक्ती किंवा संस्थेचे नाव.
- माहिती उघड करण्यास अधिकृत व्यक्तीची सही.
उपचार इतिहास
- मुख्य तक्रारी
- आजारपणाचा इतिहास
- महत्वाच्या चिन्हे
- शारीरिक चाचणी
- सर्जिकल इतिहास
- प्रसूतीपूर्व इतिहास
- वैद्यकीय एलर्जी
- कौटुंबिक इतिहास
- लसीकरण इतिहास
- व्यायाम, आहार, अल्कोहोल सेवन, धूम्रपान आणि मादक पदार्थांचा वापर / गैरवापर यासारख्या सवयी
- विकास इतिहास
प्रगती नोट्स
रुग्ण उपचारांच्या दरम्यान प्रगती नोटमध्ये नवीन माहिती आणि बदल यांचा समावेश आहे. ते रुग्णाच्या उपचार पथकाच्या सर्व सदस्यांनी लिहिलेले आहेत. प्रगति नोट्समध्ये समाविष्ट काही माहिती समाविष्ट आहे:
- रुग्णाच्या शारीरिक आणि मानसिक स्थितीचे निरिक्षण
- रुग्णाची परिस्थिती मध्ये अचानक बदल
- ठराविक अंतराने महत्वपूर्ण चिन्ह
- अन्नधान्य सेवन
- मूत्राशय आणि आंत्र फंक्शन्स
फिजिशियनच्या ऑर्डर्स आणि प्रिस्क्रिप्शन
फिजिशियनच्या ऑर्डिनेशन रुग्णाची तपासणी, प्रक्रिया किंवा शस्त्रक्रिया घेण्यासंदर्भात समावेश आहे ज्यामध्ये उपचारांच्या टीमच्या इतर सदस्यांना मार्गदर्शन केले जाते.
रुग्णांना घरगुती वापरासाठी औषधे आणि वैद्यकीय पुरवठा किंवा उपकरणे यासाठीचे नियम.
संमती
तज्ञ चिकित्सकांकडून निष्कर्ष व मते
लॅब अहवाल
लॅब चाचणी पासून निष्कर्ष रेकॉर्ड.
रेडिओलॉजी अहवाल
रेडियोलॉजी चाचणी पासून निष्कर्ष रेकॉर्ड.
नर्सिंग टिपा
नर्स नोटामध्ये डॉक्टरांपासून वेगळे कागदपत्रे समाविष्ट आहेत ज्यात खालील गोष्टींचा समावेश आहे:
- पेशंटचे मूल्यांकन
- प्रक्रिया
- हस्तक्षेप
- मूल्यमापन
औषधाची यादी
औषधे आणि नॉन-पर्स्पेशन औषधोपचार, डोस, सेवन व शेड्यूल.
गोपनीयता पद्धतींचे HIPAA सूचना
एचआयपीएए गोपनीयता नियमाने आवश्यक असलेली ही नोटीस, रोग्यांना त्यांच्या गोपनीय अधिकारांबद्दल माहिती देण्याचा अधिकार देते कारण ते त्यांच्या संरक्षित आरोग्यविषयक माहिती (पीएचआय) शी संबंधित आहेत.
प्रत्येक वैद्यकीय कार्यालयाकडे फेडरल कायद्यानुसार त्यांच्या वैयक्तिक आरोग्यविषयक माहिती खाजगी आणि सुरक्षित ठेवण्यासाठी त्यांच्या रुग्णांची जबाबदारी असते. रुग्णाची संरक्षित आरोग्य माहिती संबंधित त्यांच्या प्राधिकृततेशिवाय केले गेले आहे हे HIPAA च्या अंतर्गत गोपनीयता नियम चे उल्लंघन मानले जाते. बहुतेक गोपनीयता उल्लंघनामुळे दुर्भावनायुक्त हेतूमुळे नसले तरी ते संघटनेच्या अपघाती किंवा निष्काळजी असतात.
- वैद्यकीय कार्यालय कर्मचारी यांचे अनुपालन सुनिश्चित करण्यासाठी धोरणे आणि प्रक्रियेचा विकास, अंतर्गत लेखापरीक्षण, आकस्मिक योजना आणि इतर सुरक्षितता यासह औपचारिक सुरक्षा व्यवस्थापन प्रक्रिया विकसित करा.
- प्रवेश अधिकृतता, उपकरणे नियंत्रण, आणि अभ्यागता हाताळण्याकरिता धोरणे विकसित करा.
- आपल्या वैद्यकीय कार्यालयाने पीएचआई संरक्षणासाठी कसे मदत केली जाऊ शकते याच्या सूचनांसह दस्तऐवजीकरण विकसित करणे आणि प्रदान करणे (उदाहरणार्थ, संगणकावर बंद ठेवण्याआधी ते लॉगिंग बंद करणे).
- संकेतशब्द आणि पिन नंबरसह अनन्य वापरकर्ता ओळख स्थापित करा.