वैद्यकीय तोटा प्रमाण काय आहे आणि ते महत्त्वाचे का आहे?

ग्राहकांनी लाखो डॉलर प्राप्त केले आहेत एमएलआर रिबेट्समध्ये

2010 मध्ये अधिनियमित करण्यात आलेला परवडणारा केअर कायदा, आरोग्य विम्यासाठी लागू असलेल्या नियमांमध्ये व्यापक बदल केला. त्यातील एक बदल प्रशासकीय खर्चांच्या विरोधात विमा कंपन्यांना एनरोलिजच्या वैद्यकीय खर्चावर खर्च करावा लागणा-या प्रीमियमची टक्केवारी नियंत्रित करणारे नियम होते.

एसीए पूर्वी, विमा कंपन्या स्वतःच्या मार्गदर्शक तत्त्वांची स्थापना करू शकतील.

स्टेट इन्शुरन्स कमिशनर्स विमाधारकांनी प्रस्तावित केलेले प्रीमियमचे पुनरावलोकन करेल, जरी पुनरावलोकन प्रक्रिया नेहमीच सशक्त नसती. आणि जर एक विमा कंपनी विशेषतः उच्च प्रशासकीय खर्च असेल तर, रेग्युलेटर किंवा ग्राहकांसाठी आधार मिळण्यासाठी बरेच काही नव्हते.

परंतु एसीएने एक वैद्यकीय तोटा गुणोत्तर (एमएलआर) लागू केले आहे, जे विमाधारक प्रशासकीय खर्चांवर खर्च करू शकतील असे प्रीमियमची जास्तीत जास्त टक्केवारी निर्दिष्ट करते. मोठ्या समूह बाजारपेठेत, विमा कंपन्यांना वैद्यकीय खर्चावर किमान 85 टक्के प्रीमियम आणि आरोग्य सेवा गुणवत्ता सुधारणे आवश्यक आहे . वैयक्तिक आणि लहान समूह बाजारपेठेत, 80 टक्के थ्रेशोल्ड आहे. तर विमा कंपन्या प्रशासकीय खर्चांवर (मोठ्या गट बाजार, किंवा व्यक्तिगत आणि लहान गट बाजारपेठेत विकले जातात की नाही यावर अवलंबून असते), आणि उर्वरीत इतर प्रीमियम विमाधारक विमाकंपन्यांपेक्षा जास्त 15 किंवा 20 टक्के दावे कमावू शकतात. गोळा करण्याचे वैद्यकीय दावे आणि गोष्टी ज्या रुग्णांच्या आरोग्य सेवेची गुणवत्ता सुधारतात यावर खर्च करणे आवश्यक आहे.

"मोठा गट" साधारणपणे 50 पेक्षा जास्त कर्मचा-यांसह नियोक्त्यांना विकल्या जाणार्या विमा पॉलिसींचा संदर्भ देतात परंतु कॅलिफोर्निया, कोलोरॅडो, न्यू यॉर्क आणि व्हरमाँटमध्ये 100 पेक्षा जास्त कर्मचा-यांसह मोठ्या समूहाची योजना नियोक्ते विकल्या जातात, कारण त्या राज्यांमध्ये लहान समूह बाजारपेठ 100 कर्मचार्यांसह नियोक्ते समाविष्ट करतो.

एसीए पूर्वी विमा कंपनीचे एमएलआर काय होते?

एसीएचे एमएलआर नियम 2011 मध्ये लागू झाले. त्याआधी सुमारे दोन-तृतियांश विमाकंपन्यांनी आधीपासूनच बहुतेक त्यांच्या 'मेडिकल दाव्यांच्या' प्रीमियम्सवर खर्च केले होते, परंतु ' टी

आणि हे एका मार्केटपासून दुसर्यामध्ये लक्षणीय बदलले सरकारी जबाबदारी कार्यालय कार्यालयाच्या मते, 2010 मध्ये मोठ्या समूह विमाधारकांपैकी 77 टक्के आणि लहान गट विमाधारकांपैकी 70 टक्के कंपन्या आधीच 2010 च्या नवीन एमएलआर मार्गदर्शक तत्त्वांची पूर्तता करत होते (परंतु प्रत्यक्षात ते लागू होण्यापूर्वी), परंतु केवळ 43 टक्के वैयक्तिक बाजार विमाधारक 80 टक्के खर्च करत होते त्या वर्षी वैद्यकीय खर्चावर प्रीमियम महसूल आणि सीएमएस डेटानुसार, 2010 मध्ये वैयक्तिक बाजार विमा संरक्षण असलेले 45 टक्के लोक प्रशासकीय खर्चांवर कमीतकमी 25 टक्के प्रीमियम महसूल खर्च करणार्या योजनांमधून समाविष्ट होते.

हे लक्षात घेणे महत्वाचे आहे की केवळ 7 टक्के अमेरिकन व्यक्तींना वैयक्तिक बाजारपेठेत कव्हरेज उपलब्ध आहे, तर 4 9 टक्के मालकांनी नियोक्ता-प्रायोजित बाजारांमध्ये कव्हरेज दिले आहे, ज्यात मोठ्या आणि लहान मालकांचा समावेश आहे.

विमा कंपनी प्रत्येक योजना खरेदीसह अधिक जीवन व्यापू शकते तेव्हा प्रशासकीय खर्च नेहमी कमी असतो.

म्हणूनच एमएलआरची आवश्यकता मोठ्या समूहाच्या विमाधारकांसाठी लहान गट आणि वैयक्तिक बाजार विमाधारकांपेक्षा जास्त कडक आहे.

एमएलआर नियम कसे लागू केले जातात?

एसीएचे एमएलआर नियम व्यक्ती, लहान गट आणि मोठी गट बाजारपेठांमध्ये संपूर्णपणे-विमाधारक योजनांवर लागू होतात ज्यात दादागिरी आणि आजी -आजोबा योजना आहेत. परंतु हे स्वयं-इन्शुरन्स प्लॅनवर लागू होत नाही (नियोक्ता-प्रायोजित कव्हरेज असलेल्या सर्व कामगारांच्या 61 टक्के स्वयं-इन्शुरन्समध्ये अंतर्भूत असतात; नियोक्ता जितका मोठा असतो, ते आपल्या कर्मचार्यांसाठी खरेदीची खरेदी करण्याऐवजी स्वत: ची इन्शुरन्स असण्याची जास्त शक्यता असते योजना).

प्रत्येक वर्षाला 31 जुलैपर्यंत, विमा कंपन्यांनी मागील वर्षातील त्यांच्या लागू महसूल आणि खर्च डेटासह सीएमएसला अहवाल द्यावा.

वैद्यकीय निगा आणि गुणवत्ता सुधारणांवर मोठ्या समूह प्रीमियम्सच्या कमीत कमी 85 टक्के आणि लहान गटांचा 80 टक्के आणि वैद्यकीय निगा आणि गुणवत्ता सुधारण्यावर वैयक्तिक बाजारातील प्रीमियम भरण्यासाठी विमा कंपन्या एमएलआर गरजा पूर्ण करतात असे मानले जाते.

ज्या लक्ष्य कंपन्या त्या लक्ष्यांना न भेटतात त्यांनी विमाधारकांना पॉलिसीधारकांना सवलत पाठविणे आवश्यक आहे, ज्यामुळे ते खूप जास्त प्रमाणात असलेल्या प्रीमियमची रक्कम परत मिळवू शकतात. एमएलआर ची गरज 2011 मध्ये लागू झाली आणि 2012 मध्ये प्रथम सवलत धनादेश पाठविले गेले. 2014 पासून, सूटची रक्कम केवळ आधीच्या एमएलआर पेक्षा विमाधारकांच्या तीन वर्षांच्या सरासरी एमएलआरवर आधारित आहे.

एचएचएस विमा कंपन्यांकडून आर्थिक दंड लागू करू शकतात जे एमएलआर डेटाची तक्रार करत नाहीत किंवा ते सवलत आवश्यकतांचे पालन करत नाहीत.

कोण Rebates नाही?

2017 मध्ये, अंदाजे 3.9 दशलक्ष लोकांना एमएलआर रिबेट मिळाले, एकतर थेट त्यांच्या विमा कंपन्यांमधून, किंवा त्यांच्या नियोक्त्यांमधून उत्तीर्ण झाले अमेरिकन लोकसंख्येपैकी केवळ 1.2 टक्के एवढी लोकसंख्या आहे, त्यामुळे बहुतांश लोकांना एमएलआर सवलत मिळत नाही. अर्थात, एसीएचे एमएलआर नियम फक्त पूर्णपणे विमाधारक नियोक्ता-प्रायोजित योजना आणि वैयक्तिक बाजार योजनांवर लागू होतात. ते स्वयं-इन्शुरेट ग्रुप प्लॅन्स किंवा मेडिकेयर आणि मेडियाकाइडवर लागू होत नाहीत, ज्यामध्ये मोठ्या लोकसंख्येचा समावेश आहे (परंतु मेडिकेअर अॅडव्हान्टेज आणि पार्ट डी प्लॅनसाठी आणि एमडीआरआय मेडिकाइज्ड केअर प्लॅनसाठी वेगळे एमएलआर नियम आहेत).

पण एसीएच्या एमएलआर नियमांच्या अधीन असणार्या आरोग्य योजनांमध्येही बर्याचजण अंमलबजावणी करीत आहेत आणि त्यांना सूट देण्याची आवश्यकता नाही. आणि अनुपालन वेळेत सुधारले आहे. वैयक्तिक मार्केट हेल्थ कव्हरेज असलेल्या 9 5 टक्के लोकांमध्ये 200 9 च्या एमएलआर गरजा पूर्ण केल्याच्या योजनांनुसार (2011 च्या तुलनेत फक्त 62 टक्के सदस्य विरूद्ध) योजनांचा समावेश होता. मोठ्या गट बाजारपेठेत, 2016 मध्ये एमएलआर नियमांची पूर्तता करणा-या 9 5 टक्के एनरोलॉइज योजना आहेत, आणि लहान गट बाजारपेठेत, 90 टक्के एनरोलिव्हज एमएलआर-कॅपिटल योजनांनी 2016 मध्ये समाविष्ट केले होते.

एमएलआरची सूट प्रत्येक मार्केट विभागातील विमा उतरवण्याच्या व्यवसायावर आधारित आहे (मोठ्या गट आणि व्यक्तिगत / लहान गट). आपल्या वैद्यकीय खर्चावर आपल्या प्रीमियम्सचे किती टक्के खर्चात होते ते असो किंवा ग्रुपच्या एकूण वैद्यकीय खर्चावर आपल्या नियोक्त्याच्या गटाच्या एकूण प्रीमियम्सचा किती टक्के खर्च करण्यात आला हे काही फरक पडत नाही. जेव्हा सर्व इन्शुरन्स सदस्यांचे प्रिमियम एकत्रित केले जातात आणि कायद्याने वैद्यकीय खर्चावर आणि गुणवत्ता सुधारण्यावर खर्च केलेल्या एकूण रकमेच्या तुलनेत काय आहे ते महत्त्वाचे आहे.

स्पष्टपणे, हे एमएलआर अधिक वैयक्तिक स्तरावर पाहण्याचे काम करणार नाही, कारण जो मनुष्य निरोगी रहातो तो फक्त दाव्यात काही शंभर डॉलर्स असू शकतो, विम्याच्या काही हजार डॉलर्स व काही व्यक्ती खूप आजारी असतो. दाव्यांत लाखो डॉलर्स असू शकतात, त्याचप्रमाणे प्रिमियममध्ये त्याच हजारो डॉलर विम्याचा सर्व बिंदू म्हणजे विमाकंपन्यांच्या मोठ्या लोकसंख्येतील प्रत्येकाचा धोका पूल करणे, म्हणजे एमएलआरचे नियम कसे कार्य करतात

वैयक्तिक मार्केट मध्ये, विमा कंपन्या जी एमएलआर आवश्यकता पूर्ण करीत नाहीत फक्त प्रत्येक पॉलिसी धारकास थेट रिबेट चेक पाठवा. पण नियोक्ता-प्रायोजित बाजार (मोठ्या गट आणि लहान गट) मध्ये, विमाकर्ता नियोक्त्याला सूट चेक पाठवितो तिथून, नियोक्ते रोख रक्कम रोखू शकता किंवा भविष्यातील प्रीमियम्स कमी करण्यासाठी किंवा कर्मचा-यांसाठी फायदे सुधारण्यासाठी रिबेट वापरु शकता.

एमएलआर सवलत साधारणपणे कर आकारत नाही, परंतु काही परिस्थितींमध्ये ते आहेत (अशा परिस्थितींसह ज्यामध्ये स्वयंव्यावसायिक एनरोलल्स त्यांच्या कर परताव्यामध्ये आपले प्रीमियम कापून घेणे). आयआरएस येथे एमएलआर रिबेटची करपात्रे स्पष्ट करते, अनेक उदाहरणे उदाहरणार्थ

किती सवलती आहेत?

विमा कंपन्या नवीन नियमांकरिता वापरली गेल्यानंतर, त्यानंतरच्या वर्षांच्या तुलनेत 2011 च्या तुलनेत एकूण सवलत जास्त होती. प्रत्येक वर्षी, CMS प्रत्येक राज्यामध्ये घरांच्या एकूण सवलत आणि सरासरी सवलत दर्शविते ज्यामध्ये सूट प्राप्त होते. पहिल्या सहा वर्षांत, एमएलआर रिबेट्सने ग्राहकांना 3.24 अब्ज डॉलर्स परत केले आहेत:

• 2011 साठी 1.1 अब्ज डॉलर्स (2012 मध्ये पाठवलेले सूट)
• 2012 मध्ये 504 दशलक्ष डॉलर्स (2013 मध्ये पाठवलेल्या सूट)
• 2013 मध्ये 333 दशलक्ष डॉलर्स (2014 मध्ये पाठवलेल्या सूट)
• 2014 मध्ये 46 9 दशलक्ष डॉलर्स (2015 मध्ये पाठवलेल्या सूट)
• 2015 मध्ये 3 9 7 दशलक्ष डॉलर्स (2016 मध्ये पाठवलेल्या सूट)
• 2016 मध्ये 447 दशलक्ष डॉलर्स (2017 मध्ये पाठवलेल्या सूट)

2017 मध्ये, एमएलआर सवलत मिळालेल्या व्यक्तीला $ 113 मिळाले, परंतु हे एका राज्यातून दुसऱ्या राज्यात बदलले. कॅलिफोर्नियातील ज्या लोकांना सवलत मिळाली त्यांना सरासरी 5 9 9 डॉलर्स मिळाले, तर 11 राज्यांतील लोकांना कोणतीही सवलत मिळाली नाही कारण त्या राज्यातील सर्व विमा कंपन्या एमएलआर गरजा पूर्ण करतात.

येणारे वर्ष येत्या वर्षासाठी त्यांचे प्रीमियम किती असावे हे निर्धारित करण्यासाठी विमा कंपन्या दरवर्षी कित्येक महिने खर्च करतात आणि त्या प्रस्तावित दरांची राज्य आणि फेडरल अधिनियमांची डबल-तपासली जाते. परंतु आरोग्य दावे पुढील एक वर्षापर्यंत लक्षणीय बदलू शकतात आणि विमा कंपन्या वापरणारे अनुमान नेहमीच अचूक नसतात तर एमएलआर परतफेड बॅकस्टॉपच्या रूपात सर्व्ह करते, जर विमाकंपन्यांना वैद्यकीय खर्चावर आणि गुणवत्तेच्या सुधारणेसाठी प्रीमियमच्या 80 टक्के (किंवा मोठ्या समूहात बाजारपेठेत 85 टक्के) खर्च करण्याची गरज नाही.

उदाहरणार्थ, 2017 मध्ये, जेव्हा विमा कंपन्यांनी 2018 च्या वैयक्तिक बाजारपेठेसाठी दर सेट केले होते तेव्हा ट्रम्प प्रशासन खर्च-सामायिकरण (सीएसआर) साठी फेडरल फंडिंग प्रदान करत आहे की नाही याबाबत अनिश्चितता होती. अखेरीस प्रशासनाने निधी काढून टाकला, परंतु खुल्या नावनोंदणीस सुरुवात होण्यापूर्वीच काही आठवड्यांपूर्वीच हा निर्णय आला आणि बहुतांश राज्यांमध्ये दर आधीच स्थापित करण्यात आले होते. बर्याच बाबतीत इन्शुरन्सने नोंदणी सुरू करण्यासाठी आघाडीवर असलेल्या दिवसात त्यांचे दर समायोजित केले आहेत, परंतु अनेक राज्यांनी आधीच विमाधारकांना त्यांच्या दरांची आधारभूत ठरविण्याचा सल्ला दिला होता जे सीएसआर फंडिंग बंद केले जाईल, कमी बॅकअप दराने लागू केले जातील जर ते तसे नसेल तर केस होत नाही.

परंतु लुईझियानामध्ये सप्टेंबर 2017 मध्ये (फेडरल सरकारद्वारे सीएसआर निधी मिळवण्याच्या एक महिना आधी) नियामकांनी असे ठरवले की सीएसआर निधी समाप्त झाल्याच्या आधारावर राज्यात विमाधारकांनी दर आकारले होते, आणि समायोजित करण्यासाठी कोणतीही बॅकअप योजना नव्हती फेडरल सरकारने विमा कंपन्यांकडून सीएसआर निधी पुरविण्याचे ठरविले तर त्या दर. त्याऐवजी, राज्याने हे स्पष्ट केले की एमएलआरचे नियम हे नंतर क्रमवारी करण्यासाठी वापरले जातील, 201 9 मध्ये सुरू होणारे रिबेट मिळविण्यासह, जर सीएसआरसाठी दुहेरी निधी (उच्च प्रीमियम आणि थेट फेडरल फंडिंगद्वारे) संपला असेल तर.

अखेरीस, ते झाले नाही, कारण सीएसआर निधी खरोखरच संपुष्टात आला होता. पण लुईझियानाची स्थिती कशी आहे याचे एक उदाहरण म्हणजे ग्राहकास अंमलात असलेल्या परिस्थितींमध्ये एमएलआरचे नियम कसे वापरले जाऊ शकतात याचे कसे उदाहरण आहे ते कसे अनिर्णित आहे ते दावा कसे प्रीमियम प्रीमियमसह तुलना करेल

डेमोक्रॅट्सचे हेल्थ केअर रिफॉर्म प्रस्ताव एमएलआर नियम कसे बदलतील?

मार्च 2018 मध्ये, सिनेटचा सदस्य एलिझाबेथ वॉरन (डी मॅसॅच्युसेट्स) ने उपभोक्ता आरोग्य विमा संरक्षण कायद्याची अंमलबजावणी केली , ज्यायोगे ग्राहकांना आरोग्य विम्याचे संरक्षण आणि स्थिरतेचे संरक्षण करणे शक्य होते. कायद्याचा पहिला विभाग वैयक्तिक आणि लहान गट बाजारपेठेसाठी एमएलआर गरजेच्या वाढीसाठी 85 टक्के वाढविण्याच्या गरजेची मागणी करतो आणि त्यांना सध्याच्या मोठ्या गट आवश्यकतांनुसार ओळखायला लावतो.

या कायद्यात मॅग्गी हॅसन (न्यू हॅम्पशायर), बर्नी सॅंडर्स (व्हरमाँट), कमला हॅरिस (कॅलिफोर्निया), टामी बाल्डविन (विस्कॉन्सिन) आणि कर्स्टन गिलब्रिंड (न्यूयॉर्क) यांच्यासह अनेक प्रमुख सेनेट डेमोक्रॅट्सचे सह-प्रायोजित केले आहे. पण डेमोक्रॅट बहुसंख्य असल्यास आणि तेव्हापर्यंत कॉंग्रेसमध्ये कर्ते मिळणे अशक्य आहे.

म्हणूनच सध्याचे एमएलआर नियम अस्तित्वात राहण्याची शक्यता आहे. परंतु उपभोक्ता आरोग्य विमा संरक्षण कायदा हे एक रोडमॅप म्हणून कार्य करते जेथे डेमोक्रॅट बहुसंख्य परत मिळवत असतील तरच ते जाऊ इच्छितात, म्हणून शक्य होऊ शकते की भविष्यातील वर्षांमध्ये आम्ही विमाधारकांना कडक निर्बंध पाहू शकतो. स्पष्ट करण्यासाठी, अनेक विमा कंपन्या, विशेषत: वैयक्तिक बाजारपेठेत गेल्या काही वर्षांमध्ये 80% पेक्षा जास्त एमएलआर आहेत. काही जण 100 टक्केपेक्षा जास्त आहेत, जे स्पष्टपणे अशक्य आहे आणि ते कारण म्हणजे वैयक्तिक बाजारातील विमाधारकांनी प्रीमियममधील वाढीपेक्षा जास्त वाढ केली आहे.

परंतु काही विमा कंपन्यांकडून, व्यक्तिगत आणि लहान गटांच्या मार्केटमध्ये अधिक एमएलआर आवश्यकतेवर स्विच करणे त्यांना अधिक कार्यक्षम बनविण्यास मनाई करेल. नाणेच्या दुस-या बाजूला, लोक असा दावा करतात की एमएलआर नियम वैद्यकीय पुरवठादार (रुग्णालये, डॉक्टर, ड्रग उत्पादक इत्यादी) वर दबाव टाकण्यासाठी विमा कंपन्यांना प्रोत्साहन देत नाहीत कारण सर्वसाधारण खर्चात कपात करता येते कारण ते कायम ठेवता येऊ शकते. वाढती आरोग्य सेवेच्या खर्चासह विमा कंपन्यांना वैद्यकीय खर्चावर त्या प्रीममयमचे मोठ्या प्रमाणात खर्च करावे लागते, परंतु ग्राहकांसाठी, प्रिमीयम सब्सिडीशिवाय प्रीमियम अश्याच पातळीवर वाढू शकतो.

> स्त्रोत:

> मेडिकेअर आणि मेडिकेड सेवा केंद्र सेंटर फॉर कंझ्युमर इन्फर्मेशन अँड इंश्युरन्स ओव्हरसाइट. वैद्यकीय तोटा गुणोत्तर

> मेडिकेअर आणि मेडिकेड सेवा केंद्र 2016 वैद्यकीय तोट्याचा रेशन परिणामांचा सारांश अहवाल दिला आणि प्रकाशित 2017

> युनायटेड स्टेट्स सरकारी जबाबदारी कार्यालय. शिक्षण आणि कामगार संघटनेच्या सभागृहाला पत्र खाजगी आरोग्य विमा: लवकर निर्देशक असे दर्शवतात की बहुतेक विमा उतरवले आहेत किंवा नवीन वैद्यकीय तोटा प्रमाण मानक पार केला आहे . ऑक्टोबर 31, 2011.

> वॉरेन, एलिझाबेथ. Senate.gov ग्राहक आरोग्य विमा संरक्षण कायदा मार्च 2018 सुरु