संस्थात्मक पुरवठादारांसाठी एकसमान बिलिंग फॉर्म
यूबी -04 युनिफॉर्म बिलिंग फॉर्म म्हणजे सील पेपर स्टँडर्ड क्लेम फॉर्मवरील लाल शाई जे प्रिमियम प्रदात्यांनी दावा बिलिंगसाठी वापरत आहे. हे मेडिकेअर आणि मेडिकेड (सीएमएस) केंद्रांद्वारे विकसित केले गेले, तरी हे सर्व विमा वाहकांद्वारे वापरलेले मानक स्वरूप बनले आहे.
राष्ट्रीय युनिफॉर्म बिलिंग कमिटी आणि अमेरिकन हॉस्पिटल असोसिएशनची अधिकृत यूबी-04 इलेक्ट्रॉनिक डेटा सेटसाठी डिझाईन तयार करा.
ते UB-04 मॅन्युअल प्रकाशित करतात.
यूबी -4 चा वापर कोण करू शकता बिल दावे?
कोणतीही वैद्यकीय प्रदाता बिलींग वैद्यकीय दाव्यांकरिता यूबी-04 चा वापर करु शकतो.
- समुदाय मानसिक आरोग्य केंद्र
- व्यापक बाह्यरुग्ण विभागातील पुनर्वसन सुविधा
- गंभीर प्रवेश रुग्णालय
- एंड-स्टेज मूत्रपिंड रोग सुविधा
- फेडरेटलीली रूग्णालय हेल्थ सेंटर
- हिस्टोकॅम्प्टिबिलिटीटी प्रयोगशाळा
- होम हेल्थ एजन्सी
- हॉस्पाइस
- रूग्णालय
- भारतीय आरोग्य सेवा सुविधा
- ऑर्गन प्रोक्युअरमेंट ऑर्गनायझेशन
- बाह्यरुग्ण विभागातील शारीरिक उपचार सेवा
- व्यावसायिक थेरपी सेवा
- भाषण पॅथॉलॉजी सेवा
- धार्मिक गैर-नसलेले आरोग्य संस्था
- ग्रामीण आरोग्य चिकित्सालय
- कुशल नर्सिंग सुविधा
यूबी -04 तयार करण्याच्या युक्त्या
अचूकपणे आणि पूर्णपणे फॉर्म भरण्यासाठी, हे आयटम तपासा:
- कोणता डेटा आवश्यक आहे हे निर्धारित करण्यासाठी प्रत्येक विमा दात्याशी तपासा.
- योग्य फील्डमध्ये सर्व डेटा अचूकपणे आणि अचूकपणे प्रविष्ट केला असल्याचे सुनिश्चित करा
- रुग्ण आणि बाह्यरुग्ण विभागातील सेवांमधील बहुतेक सूचना समान आहेत. विशिष्ट तपशीलांसाठी एकसमान बिलिंग मार्गदर्शक पहा.
- रुग्णाचे नाव ज्याप्रमाणे विमा कार्डावर दिसत आहे त्याप्रमाणे इन्शुरन्स माहिती प्रविष्ट करा.
- आवश्यक असल्यास सुधारकांचा वापर करून योग्य निदान कोड (आयसीडी-9 किंवा आयसीडी -10) आणि प्रक्रिया कोड (सीपीटी / एचसीपीसीएस) वापरा.
- सेवा सुविधा स्थान फील्डसाठी केवळ प्रत्यक्ष पत्ता वापरा.
- निर्देशित केलेली एनपीआय माहिती समाविष्ट करणे विसरू नका.
अधिक तपशीलवार सूचना www.cms.gov किंवा www.nubc.org येथे आढळू शकतात
यूबी -04 च्या फील्ड
UB-04 वर 81 फील्ड किंवा ओळी आहेत ज्या फॉर्म लॉकटर्स किंवा "फ्लोरिडा" म्हणून ओळखल्या जातात. प्रत्येक फॉर्म लोकेटरचे एक अद्वितीय हेतू आहे.
- फॉर्म लोकेटर 1 बिलिंग प्रदाता नाव, मार्ग पत्ता, शहर, राज्य, झिप, टेलिफोन, फॅक्स आणि देश कोड
- फॉर्म लोकेटर 2 जर फील्ड 1 पेक्षा वेगळे असेल तर बिलांग प्रदात्याचे पे-टू नाव, पत्ता, शहर, राज्य, पिन आणि आयडी.
- फॉर्म लॉकर 3 आपल्या सुविधेसाठी रुग्ण नियंत्रण क्रमांक आणि मेडिकल रेकॉर्ड नंबर
- फॉर्म लोकेटर 4 बिलचा प्रकार (टीओबी) नॅशनल युनिफॉर्म बिलिंग कमिशनच्या मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार, हे चार अंकी कोड शून्यावर सुरवात होते.
- फॉर्म लोकेटर 5 आपल्या सुविधेसाठी फेडरल कर क्रमांक
- फॉर्म लोकेटर 6 दाव्यावर समाविष्ट असलेल्या सेवेच्या तारखेपासून आणि तारखेद्वारे, MMDDYY स्वरूपात.
- फॉर्म लोकेटर 7 वापरात नाही
- फॉर्म लोकेटर 8 रुग्णाच्या नावात अंतिम, प्रथम, एमआय प्रारूप
- फॉर्म लोकेटर 9 रुग्णांच्या पत्त्याचा पत्ता, शहर, राज्य, झिप आणि देश कोड
- फॉर्म लोकेटर 10 MMDDCCYY स्वरूपात रुग्णांच्या जन्म तारीख
- फॉर्म लोकेटर 11 रुग्णांच्या संभोग - एम, एफ, किंवा यू
- फॉर्म लोकेटर - MMDDCCYY स्वरूपात प्रवेशाची तारीख
- फॉर्म लॉकर 13 मध्यरात्री 23 ते रात्री 11 या वेळेत दोन अंकी कोड वापरून प्रवेश वेळ
- फॉर्म लोकेटर 14 भेटीचा प्रकार: 1 आणीबाणीसाठी, 2 तातडीने साठी, 3 पर्यायी व्यक्तींसाठी, 4 नवजात, 5 आघात, 9 माहिती उपलब्ध नाही
- फॉर्म लोकेटर 15 मूळ जागा (प्रवेशाचे स्रोत)
- फॉर्म लॉकर 16 रेझिन 13 च्या स्वरुपात समान रीतीने निर्गम तास
- फॉर्म लोकेटर 17 डिस्चार्ज स्थिती जे एनबीबीसी मॅन्युअलपासून दोन अंकी कोड वापरतात.
- फॉर्म लोकेटर 18-28 एनबीएससी मॅन्यूअनकडून 11 अंकेपर्यंत दोन अंकी कोड वापरून अटी कोड.
- फॉर्म लोकेटर 29 अपघात राज्य (लागू असल्यास) दोन अंकी राज्य कोड
- फॉर्म लोकेटर 30 वापरात नाही
- फॉर्म लोकेटर 31-34 कोडच्या NUBC मॅन्युअल वापरून घटना कोड आणि तारखा
- फॉर्म लोकेटर 35-36 MMDDYY स्वरूपात आकलन कालावधी कोड आणि तारखा
- फॉर्म लोकेटर 37 वापरात नाही
- फॉर्म लोकेटर 38 जबाबदार पक्षाचे नाव आणि पत्ता
- फॉर्म लोकेटर 39-41 NUBC मॅन्युअल वरून विशिष्ट परिस्थितीसाठी व्हॅल्यू कोड आणि राशी
- फॉर्म लोकेटर 42 NUBC मॅन्युअल पासून महसूल कोड
- फॉर्म लोकेटर 43 रेव्हेन्यू कोड वर्णन, अन्वेषण यंत्रणा मुक्ति (आयडीई) क्रमांक, किंवा मेडिकेइड औषध सवलत एनडीसी (राष्ट्रीय औषध कोड)
- फॉर्म लॉकर 44 एचसीपीसीएस (हेल्थकेअर कॉमन प्रोसीक्चर कोडींग सिस्टीम), निवास दर, एचआयपीपीएस (आरोग्य विमा संभाव्य पेमेंट सिस्टम) दर कोड
- फॉर्म लॉकर 45 सेवा तारीख
- फॉर्म लॉकर 46 सर्व्हिस युनिट
- फॉर्म लोकेटर 47 एकूण शुल्क
- फॉर्म लोकेटर 48 नॉन-कवर केलेले शुल्क
- फॉर्म लॉकर 49 पेज_ऑफ आणि निर्मिती तारीख
- फॉर्म लोकेटर 50 पेअर आयडेन्टिफिकेशन (ए) प्राइमरी, (बी) सेकंडरी आणि (सी) तृतीयक
- फॉर्म लॉकर 51 आरोग्य योजना आयडी (ए) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (सी) तृतीयांश
- फॉर्म लॉकर 52 माहितीचे प्रकाशन (अ) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (c) तृतीयांश
- फॉर्म लॉकर 53 फायद्यांच्या नेमणूक (अ) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक, आणि (सी) तृतीयांश
- फॉर्म लॉकर 54 पूर्वीचे पेमेंट (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, आणि (सी) तृतीयांश
- फॉर्म लॉकर 55 अनुमानित रक्कम; (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक आणि (सी) तृतीयांश
- फॉर्म लोकेटर 56 बिलिंग प्रदाता राष्ट्रीय प्रदाता आयडेन्टिफायर (एनपीआय)
- फॉर्म लोकेटर 57 इतर प्रदाता आयडी (ए) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (सी) तृतीयांश
- फॉर्म लॉकर 58 विम्याचे नाव (ए) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (सी) तृतीयांश
- फॉर्म लॉकर 59 रुग्णांच्या नातेसंबंधात (ए) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक, आणि (सी) तृतीयक
- फॉर्म लोकेटर 60 विमाधारकांच्या युनिक आयडी (ए) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (सी) तृतीयांश
- फॉर्म लॉकर 61 विमा समूह नाव (अ) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (c) तृतीयक
- फॉर्म लॉकर 62 विमा समूह क्रमांक (अ) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (c) तृतीयांश
- फॉर्म लोकेटर 63 उपचार अधिकृतता कोड (ए) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (सी) तृतीयक
- फॉर्म लॉकर 64 दस्तऐवज नियंत्रण क्रमांक ज्याला अंतर्गत नियंत्रण क्रमांक (अ) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक आणि (c) तृतीयक म्हटले जाते
- फॉर्म लॉकर 65 विमाधारक नियोक्ता नाव (अ) प्राथमिक, (ब) माध्यमिक, आणि (सी) तृतीयक
- फॉर्म लॉकर 66 निदान कोड (आयसीडी)
- फॉर्म लोकेटर 67 प्रायमरी निदान कोड, इतर निदान आणि प्रवेश (पीओए) संकेतकांवर उपस्थित
- फॉर्म लोकेटर 68 वापरात नाही
- फॉर्म लॉकर 69 निदान कोड निवेदन
- फॉर्म लोकेटर 70 भेट कोडचे रोगी कारण
- फॉर्म लॉकर 71 संभाव्य पेमेंट सिस्टम (पीपीएस) कोड
- फॉर्म लॉकर 72 इजा कोडचा बाह्य कारण आणि POA सूचक
- फॉर्म लोकेटर 73 वापरात नाही
- फॉर्म लॉकर 74 इतर प्रक्रिया कोड आणि तारीख
- फॉर्म लोकेटर 75 वापरात नाही
- फॉर्म लॉकर 76 प्रदाता एनपीआय, आयडी, क्वालिफायर्स, आणि अंतिम आणि प्रथम नाव उपस्थित रहात आहे
- फॉर्म लॉकर 77 ऑपरेटिंग फिजीशियन एनपीआय, आयडी, क्वालिफिअर्स, आणि शेवटचे आणि प्रथम नाव
- फॉर्म लोकेटर 78 इतर प्रदाता एनपीआय, आयडी, क्वालिफायर्स, आणि अंतिम आणि प्रथम नाव
- फॉर्म लोकेटर 79 इतर प्रदाता एनपीआय, आयडी, पात्रता आणि शेवटचे आणि आडनाव
- फॉर्म लोकेटर 80 रिमार्क्स
- फॉर्म लोकेटर 81 वर्गीकरण कोड आणि पात्रता