सीएमएसनुसार दरवर्षी 5 अब्जपेक्षा जास्त वैद्यकीय दावे सादर केले जातात. हे दावे सुसंगत पद्धतीने केले जातात याची खात्री करणे मानकीकृत कोडींग करणे महत्वाचे आहे. विमा कंपन्या, तृतीय-पक्ष देयके, आणि फेडरल आणि राज्य नियमावली यांनी बाह्यरुग्ण विभागातील सेवांसाठी अचूक कोडिंगच्या महितीसंबंधात वाढती चिंता व्यक्त केली आहे.
जेव्हा प्रदाते बिलिंग बाह्यरुग्ण विभागातील प्रक्रियेसाठी आवश्यक कोडींग आवश्यकतांचे पालन करण्यात अयशस्वी होते, तेव्हा अयोग्य बिलींगची संधी वाढते.
मेडिकेअर पीपीएस (भावी पेमेंट सिस्टम) आणि फी शेड्यूल वापरते जे एका निश्चित रकमेवर आधारित परतफेड पद्धत वापरतात. प्रदान केलेल्या सेवांवर वैयक्तिक पीपीएस आणि फी शेड्यूल आहेत.
भावी पेमेंट सिस्टीम
- गंभीर रुग्णांची दवाखाने
- घरगुती आरोग्य संस्था
- हॉस्पाइस
- हॉस्पिटल बाहेरील रुग्ण
- Inpatient psychiatric सुविधा
- इन पेशंट पुनर्वसन सुविधा
- दीर्घकालीन काळजी रुग्णालये
- कुशल नर्सिंग सुविधा
फी वेळापत्रक
- चिकित्सक
- रुग्णवाहिका सेवा
- क्लिनिकल प्रयोगशाळा सेवा
- टिकाऊ वैद्यकीय उपकरणे, प्रोस्टेटिक्स, ऑर्थोटिक्स आणि पुरवठा
पीपीएस आणि फी अनुसूची अंतर्गत, प्रत्येक प्रदाता रिपोर्टिंग कोडवर आधारित पूर्वनिश्चित रकमेची परतफेड करतात. अयोग्य कोडिंगमुळे कोडींग आवश्यकतांचे अनुपालन करणे अयशस्वी होऊ शकते.
चुकीच्या आश्रयास्थेचा परिक्षण कोडिंगसह संबद्ध दहा भाग आहेत.
- सेवेच्या चुकीच्या घटकांची नोंद करीत आहे
- निरीक्षण सेवांसाठी अयोग्य बिलिंग
- कालबाह्य चार्ममास्टर वर्णनामुळे चुकीच्या शुल्काचा अहवाल देणे
- मेडिकेअर आणि मेडीकेआयडसाठी डुप्लिकेट चार्जेस किंवा एनसीसीआय (नॅशनल रिफसिट कोडींग इनिशिएटिव्ह) मार्गदर्शक तत्त्वांचे पालन करण्यात अपयश आल्याचे
- प्रक्रिया कोड मॉडिफायर्सचे अयोग्य अहवाल
- अयोग्य ई / एम (मूल्यांकन आणि व्यवस्थापन) कोड निवड
- आउट पेशेंट दाव्यांवर "केवळ आश्रयदाता" प्रक्रियेचा अहवाल देणे
- वैद्यकीयदृष्ट्या अनावश्यक सेवांसाठी दावे सादर करणे
- एकाधिक प्रक्रिया सूट नियमांचे अनुसरण करण्यास अपयश
- आवश्यक वैद्यकीय पर्यवेक्षकाशिवाय इन्टरनेट, रेसिडेंट किंवा नॉनप्रॉप्यूज्ड दर्जाच्या दुसर्या व्यावसायिकाने सुसज्ज केलेली सेवा
कोडींग त्रुटी अनेक कारणांमुळे दिल्या जाऊ शकतात
- वेळ दाब आणि / किंवा प्रतिबंध
- Distractions
- कोडींग अनुभवाचा अभाव
- मानवी त्रुटी
- संवाद अभाव
- कालबाह्य रुग्ण नमुना फॉर्म
हे घटक अबाधित असतात परंतु जेव्हा कॉडिगिंग त्रुटी एका सुसंगत स्वरूपात होतात तेव्हा प्रदात्यांना गहाळ बिलिंग व्यवहारांसाठी खोटे दावे कायद्याचे उल्लंघन केले जाऊ शकते. फसवणूक कधी कधी गैरवर्तन सह गोंधळून आहे गैरवापर म्हणजे प्रदान केलेल्या नसलेल्या आयटम किंवा सेवांसाठी अनावश्यक बिलिंग आहे. फ्रॉड किंवा गैरवर्तन म्हणून ओळखले जाणारे चार सामान्य क्षेत्रः
- वैद्यकीय उपकरणाचे बिलिंग कधीही दिले नाही
टिकाऊ वैद्यकीय उपकरणे (डीएमई) साठी वैद्यकीय फसवणूक हे सर्वात सामान्य आहे. डीएमई रुग्णाची वैद्यकीय किंवा शारीरिक स्थितीसाठी आवश्यक असलेली कोणतीही वैद्यकीय उपकरणे दर्शवते. त्यामध्ये व्हीलचेयर, हॉस्पिटल बेड, आणि त्या निसर्गाचे इतर उपकरणे यांचा समावेश आहे. रुग्णाला कधीच प्राप्त झालेले उपकरणांसाठी मेडिकार बिल करेल. मोबिलिटी स्कूटर हे विशेषतः मेडिकार फसवणूक योजनांसाठी लोकप्रिय आहेत.
- सेवांसाठी बिलिंग कधीही चालू नाही
या प्रसंगी, चाचणी, उपचार किंवा कार्यपद्धती कधीही दिली नाही यासाठी प्रदाता बिले. रुग्णाला प्रत्यक्षात प्राप्त झालेल्या चाचण्यांच्या यादीत हे जोडले जाऊ शकते आणि कधीही लक्षात घेतले जाणार नाही. एखादी प्रदाता अनावश्यक चाचण्या किंवा सेवा जोडण्यासाठी निदान कोड खोटे सांगू शकतो.
- Upcoding शुल्क
अधिक चार्ज करण्यासाठी किंवा उच्च प्रतिपूर्ती दर प्राप्त करण्यासाठी केलेल्या सेवेची किंवा प्रक्रियेची चुकीची नोंद करणे अपकोडिंग मानले जाते. अप्कोडिंग देखील उद्भवते जेव्हा एखादी सेवा पूर्तता केली जाते केवळ मेडीकेअर द्वारे नसते परंतु प्रदाता त्याच्या जागी एक संरक्षित सेवा देय देतो.
- अनबंडलिंग शुल्क
काही सेवा सर्व समावेशक मानले जातात. अनबंडलिंग वेगळ्या कार्यपद्धतींसाठी बिलिंग आहे जे साधारणपणे एक शुल्क म्हणून बिल केले जाते. उदाहरणार्थ, 1 द्विपक्षीय स्क्रिनिंग मेमोग्रामसाठी बिलिंग करण्याऐवजी, दोन एकतरत्तम स्क्रीनिंग मेमोग्रामसाठी प्रदाता बिले.
दाव्याचे दावे अचूकपणे विमाधारकांना रुग्णाच्या लक्षणांची, आजार किंवा दुखापत आणि डॉक्टरांद्वारे केलेल्या उपचाराची पद्धत समजु द्या. दाव्यावर चुकीचे निदान किंवा कार्यपद्धती कोडसह विमा कंपनीकडे दावे सादर केल्यावर कोडिंगची चूक होते. अयोग्य कोडिंगमुळे अनेक नकारात्मक परिणाम होऊ शकतात. हे आवश्यक आहे की वैद्यकीय कार्यालय एक अनुपालन प्रणाली विकसित करेल जे वैद्यकीय कोडिंग गरजेचे उल्लंघन टाळू शकते.