दावे निवाडा समजणे

आरोग्य विमा कंपन्या दाव्यावर प्रक्रिया कशी करतात

दाव्याच्या निवाडामध्ये वैद्यकीय दाव्यासाठी सदस्य विमा लाभ लागू केल्यानंतर विमा कंपनीच्या देय किंवा आर्थिक जबाबदारीचा निश्चय करणे होय.

आरोग्य विमा कंपन्या दाव्यांच्या प्रक्रिया आणि योग्य निर्णय कशा करतात

आरोग्य विमा कंपनीला हक्क प्राप्त होतो आणि आरंभीच्या प्रक्रियेचे पुनरावलोकन सुरू होते हे सामान्य त्रुटी आणि गहाळ माहितीसाठी दिसत आहे.

जर रुग्णाच्या नावासहचे शब्दलेखन किंवा गहाळ निदान कोड आढळला असेल तर दावा नाकारला जाऊ शकतो ज्यामुळे ती योग्य माहितीसह पुन्हा सबमिट केली जाऊ शकते. दावे इलेक्ट्रॉनिक पद्धतीने सादर केल्यास, प्रारंभिक प्रक्रिया सॉफ्टवेअर द्वारे केली जाऊ शकते आणि अपूर्ण किंवा त्रुटी असल्याचे दिसू शकते.

पुढे, हे विमा दात्यांच्या देयक धोरणाच्या तपशीलवार बाबींविना हक्क सांगण्यासाठी आढावा घेते. प्रक्रियात्मक आणि रोगनिदानविषयक कोडांची तपासणी केली जाते, आणि वैद्यकांच्या एनपीआय पदनाम तपासले जाते. या टप्प्यावर, हक्क पास केल्यास, तो भरला जाऊ शकतो, आणि पैसे पाठविण्यास सल्ला वैद्य आणि रुग्णाला दिले जाऊ शकते.

काही दाव्यांचे वैद्यकीय दाव परीक्षकाद्वारे मॅन्युअल पुनरावलोकनासाठी पाठविले जातात, ज्यात वैद्यकीय व्यावसायिकांचा समावेश असू शकतो आणि वैद्यकीय कागदपत्रांची तपासणी केली जाऊ शकते. हे असूचीबद्ध कार्यपद्धतींसाठी आवश्यक आहे की ते वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक असल्याची पुष्टी करण्यासाठी येण्याची अधिक शक्यता असते.

प्रक्रियाचा हा भाग अधिक वेळ घेऊ शकते कारण त्यात वैद्यकीय रेकॉर्ड मिळणे समाविष्ट आहे.

पेमेंट डिमटेनिअम क्लेम अॅडिजेशन कडून

दावे निकालनाचे तीन संभाव्य निष्कर्ष आहेत. तो परत प्रतिपूर्ती आहे हे निर्धारित केले असल्यास दावा दिला जाऊ शकतो. हे निश्चित केले आहे की हे प्रतिपूर्तीयोग्य नाही हे नाकारले जाऊ शकते.

निदान आणि प्रक्रिया कोडसाठी बिल केलेली सेवा स्तर योग्य नाही हे निर्धारित करून हे कमी केले जाऊ शकते. मग दावे परीक्षकांनी ठरवलेल्या निच्च स्तरावर दिले जाते.

पैसे पाठवणे किंवा फायद्यांचे स्पष्टीकरण

जेव्हा दाव्यांवर प्रक्रिया केली जाते तेव्हा, दाता लाभाच्या सूचनेच्या स्वरूपात किंवा रकमेची सल्ला देणार्या माहितीच्या प्रदात्यास सूचित करतो.

दुय्यम किंवा तृतीयक विमाधारक असलेल्या दाव्यांसाठी, फायद्याचे समन्वय साधण्यासाठी प्राथमिक दा राच्या निवाडा सूचना इलेक्ट्रॉनिक तत्वासह अग्रेषित करणे आवश्यक आहे. या माहितीत खालील गोष्टींचा समावेश असावा:

• पेअर देय रक्कम: पेअरद्वारे दिलेली डॉलरची रक्कम
• मंजूर रक्कम: मंजूर केलेली रक्कम दाताकडून मंजूर केलेल्या एकूण दाव्यासाठीच्या रकमेच्या बरोबरीची आहे
• मंजूर रक्कम: परवानगीची रक्कम ही दाव्याच्या एकूण दाव्याकरता जितकी रक्कमेस देण्यात आली आहे तितकी रक्कम.
• रुग्णांच्या उत्तरदायित्वाची रक्कम: रुग्णाची जबाबदारी असलेल्या रुग्णाची रक्कम, नाण्याचे गुण, आणि कमी प्रमाणात रक्कम
• झाकलेली रक्कम: भरलेल्या रकमेची एकूण देय रकमेच्या रकमेच्या जेवणाची रक्कम दातांनी भरलेली आहे
• सवलत रक्कम: प्राथमिक देणारा डिस्काउंट किंवा कॉन्ट्रेक्टिव समायोजनचा डॉलर मूल्य

• विवादाची तारीख: ज्या तारखेचा दावा निवाडा केला गेला आणि / किंवा पेड दिले

उदाहरणात ज्यामध्ये कागदाचा किंवा हार्ड कॉपीचा दावा आवश्यक आहे, UB-04 किंवा CMS 1500 फॉर्मसह फायद्यांचा प्राथमिक विमा स्पष्टतेची एक प्रत असणे आवश्यक आहे.