इलेक्ट्रॉनिक आरोग्य रेकॉर्ड (ईएएचआर) रुग्णवाहकांचे दस्ताऐवज, स्टोरेज, वापर आणि सामायिक करून प्रभावीपणे रुग्णांचे देखभाल करणे यासाठी आरोग्य सेवा प्रदात्यांना सक्षम करते. इलेक्ट्रॉनिक आरोग्य अहवालाच्या उदय होण्याआधी, चिकित्सकांनी साओएपी फॉरमॅटचा कागदपत्र दाखविण्याचा योग्य मार्ग म्हणून वापर केला.
1 -
इलेक्ट्रॉनिक आरोग्य रेकॉर्डवैद्यकीय अहवाल रुग्णाच्या वैद्यकीय इतिहासाचा आणि काळजीचा एक पद्धतशीर दस्तऐवजीकरण आहे. सामान्यत: रुग्णाच्या संरक्षित आरोग्य माहितीचा (पीएचआय) समावेश असतो ज्यात ओळख माहिती, आरोग्य इतिहास, वैद्यकीय तपासणी निष्कर्ष आणि बिलिंग माहिती समाविष्ट असते. एक नमुनेदार वैद्यकीय रेकॉर्ड समाविष्ट:
- पेशंट लोकसंख्याशास्त्र
- आर्थिक माहिती
- संमती आणि अधिकृतता फॉर्म
- उपचार इतिहास
- प्रगती नोट्स
- फिजिशियनचे आदेश आणि निशाने
- संमती
- प्रयोगशाळेतील अहवाल
- रेडिओलॉजी अहवाल
- नर्सिंग नोट्स
- औषधाची यादी
- गोपनीयता पद्धतींचे HIPAA सूचना
एसओएपी स्वरूपात वापरणार्या वैद्यकीय अहवालाचा भाग म्हणजे प्रगति नोट्स विभाग. SOAP म्हणजे अर्थपूर्ण, उद्देश, मूल्यांकन, योजना SOAP स्वरुपात अद्याप इलेक्ट्रॉनिक आरोग्य रेकॉर्डसह वापरला जाऊ शकतो जसा तो पारंपरिक वैद्यकीय नोंदीसह वापरला जातो.
2 -
एस विषयासाठी आहेएस विषयासाठी आहे
विषयित नोट्स रुग्णाच्या कल्पना आणि भावनांशी संबंधित असतात की त्या व्यक्तीच्या आरोग्याची किंवा उपचार योजनांची स्थिती कशी दिसते हे तिला समजते. ही माहिती रुग्णाची उपचार योजना किंवा सध्याच्या आजारांसंबंधीच्या प्रश्नांवर आधारित आहे.
विषययुक्त माहितीमध्ये हे समाविष्ट होते:
- मागील वैद्यकीय इतिहास
- सध्याच्या आजाराचा इतिहास
- लक्षणांची समीक्षा
- सामाजिक इतिहास
- कौटुंबिक इतिहास
3 -
हे उद्दिष्ट आहेहे उद्दिष्ट आहे
उद्देश नोट्स रुग्णाची महत्वपूर्ण चिन्हे, शारीरिक तपासणीचे सर्व घटक, आणि रुग्णांच्या भेटी दरम्यान केलेले प्रयोगशाळे, क्ष-किरण आणि इतर चाचण्यांशी संबंधित असतात.
उद्दिष्ट माहितीमध्ये हे समाविष्ट आहे:
- तापमान, रक्तदाब, नाडी आणि श्वसन
- सामान्य स्वरूप
- अंतर्गत अवयव, शस्त्रक्रिया, आणि मस्कुटस्केलेटल परिस्थिती
- न्यूरोलॉजिकल आणि मानसिक स्थिती
- विशेष वर आधारित इतर माहिती
4 -
ए असंसमेंट करिता आहेए असंसमेंट करिता आहे
मूल्यांकन नोट्स एकत्रित व्यक्तीगत आणि उद्देश माहिती एकत्रित करतात ज्यामुळे रुग्णाची आरोग्य स्थिती, जीवनशैली किंवा निदान होतात. मूल्यांकनामध्ये चिकित्सकांच्या दृष्टीकोनातून अंतिम भेट दिल्यापासून रुग्णाच्या प्रगतीचा आढावा समाविष्ट असतो.
मूल्यांकन माहितीमध्ये हे समाविष्ट होते:
- मुख्य लक्षण आणि निदान
- रुग्णांच्या प्रगती
- भिन्न निदान
- सादर रुग्ण आणि अट मूलभूत वर्णन
5 -
पी योजना आहेपी योजना आहे
मूल्यांकन नोट्सचा परिणाम म्हणून कारवाईचा मार्ग अनुसरून नियोजन नोट्स. योजनेच्या नोटांमध्ये रुग्णाला उपचार किंवा रुग्णाची हाताळणी करण्यासाठी डॉक्टरांनी जे काही करावे किंवा शिकविण्याचे नियोजन केले आहे ते समाविष्ट आहे. यामध्ये रुग्णांना देण्यात येणा-या विविध प्रकारच्या सेवांसाठी डॉक्टरांच्या आदेशांचे दस्तऐवजीकरण समाविष्ट होईल.
योजना माहितीमध्ये हे समाविष्ट होते:
- लॅब चाचणी
- रेडिओलॉजी सेवा
- प्रक्रीया
- संदर्भ माहिती
- नुस्खा किंवा ओटीसी औषधे
- रुग्ण शिक्षण
- इतर चाचणी
6 -
मेडिकल त्रुटी टाळण्यासाठी SOAP वापरणेमेडिकल ऑफिसमध्ये वैद्यकीय त्रुटी का असण्याची अनेक कारणे आहेत. बर्याच पद्धतींमध्ये एक प्रणाली आहे किंवा त्यातून त्रुटी टाळल्या जाण्याची व्यवस्था असली पाहिजे परंतु खराब संवादाची संख्या 1 आहे कारण जेव्हा एक प्रणाली चालू असते तेव्हा वैद्यकीय चुका होतात. वैद्यकीय कार्यालय कर्मचारी, परिचारिका आणि डॉक्टरांना रुग्णांच्या घटनांशी संवाद साधण्याचा सर्वोत्तम मार्ग आहे हे कागदपत्रांचे महत्त्व समजणे आवश्यक आहे.
दस्तऐवजीकरणांमध्ये केवळ लक्षणे, रोगनिदान, काळजी, उपचार आणि औषधांचा समावेश नाही तर आरोग्य आणि सुरक्षाविषयक समस्यांबद्दलही समस्या आणि जोखीम वैद्यकीय चुका टाळण्यासाठी प्रभावी ठरू शकतात. पूर्वीच्या चुका आणि रुग्णाची चिंता देखील लक्षात ठेवा. सर्व त्रुटी टाळण्याजोग्या असतात परंतु जेव्हा माहिती अचूकपणे नोंदवली जाते तेव्हा प्रतिकूल वैद्यकीय इव्हेंट उद्भवल्यास आरोग्यसेवक व्यावसायिक ओळखू शकतात आणि त्यांची चूक दुरुस्त करू शकतात.
अपूर्ण किंवा चुकीचा रुग्ण रेकॉर्ड आणि कम्युनिकेशन ब्रेकडाउनमुळे वैद्यकीय कार्यालय आणि त्याच्या रूग्णास गंभीर परिणाम होऊ शकतात. माहितीचा एक महत्वाचा तुकडा संप्रेषित करू शकत नाही असा दुर्धर परिणाम होऊ शकतात. काही दुर्घटना अपरिहार्य असूनही, प्रभावी संप्रेषणामुळे रुग्णांसाठी चांगले परिणाम आणि वैद्यकीय कार्यालयाच्या संपूर्ण यशास कारणीभूत होऊ शकते.