केस मॅनेजर काय करतो?

तुमच्या आरोग्य विमा कंपनीने तुम्हाला एक केस मॅनेजर नेमले आहे का? हॉस्पिटल किंवा होम हेल्थ कंपनीमध्ये तुम्हाला एका केस मॅनेजरने पाहिले आहे का? आपण एक परिचारिका बनू इच्छित आहात जो केस मॅनेजर बनू इच्छित आहात? एखाद्या मॅनेजरने नेमके काय केले आहे, नेमका कशासाठी आवश्यक आहे, किंवा आपण जर का केस मॅनेजर बनला तर आपण काय करणार आहात याची खात्री नाही. आपल्याला काय माहित असणे आवश्यक आहे ते येथे आहे

केस व्यवस्थापन वेगळ्या क्षेत्रातील भिन्न गोष्टींचा अर्थ होऊ शकतो

प्रथम, तुम्हाला हे ठाऊक पाहिजे की कोणत्या परिस्थितीत मॅनेजर ज्या सेटिंगमध्ये काम करतो तेथे त्यावर अवलंबून आहे.

उदाहरणार्थ, एखाद्या होम इन्शुरन्स कंपनी, कामगारांच्या विमा कंपनी किंवा हॉस्पिटलमध्ये केस मॅनेजरपेक्षा घरच्या आरोग्यसेवा कंपनीसाठी काम करणारा एक केस मॅनेजर खूप भिन्न सेवा पुरवेल.

तथापि, सर्व प्रकरण व्यवस्थापन भूमिका संपूर्ण सुसंगत काही गोष्टी आहेत. बहुदा, केस मॅनेजर रुग्णांच्या गरजा आणि उपलब्ध स्त्रोतांचे मूल्यांकन करतात. प्रकरण व्यवस्थापक उपलब्ध संसाधनांसह रुग्णाच्या गरजा भागविण्यासाठी सर्वोत्तम, सर्वात कार्यक्षम, आर्थिकदृष्ट्या व्यवहार्य मार्ग शोधण्याचा प्रयत्न करतात.

आणि विशेषतया गंभीर, गंभीर वैद्यकीय स्थिती, केस मॅनेजमेंटमुळे रुग्णांचे चांगले परिणाम होऊ शकतात, वैद्यकीय सल्ला चांगले अनुपालन आणि उत्तम रुग्णांची स्वयं-व्यवस्थापन - जरी केस व्यवस्थापनाने होणारे परिणाम मर्यादा असली तरी. येथे काही सेटिंग्स् वेगवेगळ्या सेटिंग्जमध्ये काय करतात याचे उदाहरण येथे दिले आहेत.

हॉस्पिटल केस मॅनेजर

एक हॉस्पिटल के केस मॅनेजर सामान्यतः एक परिचारिका आहे जो वापरणीचे पुनरावलोकन आणि स्त्राव नियोजन दोन्ही करते.

उपयोगाच्या पुनरावलोकनात हे सुनिश्चित करणे आवश्यक आहे की रुग्णाला वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक असलेली काळजी घेणे आणि योग्य सेटिंग मिळविणे हे आवश्यक आहे. डिस्चार्ज प्लॅनिंग हा रुग्णालयानंतर वैद्यकीय गरजा चालू ठेवण्याची आणि त्या गरजा पूर्ण करण्यासाठी योजना आखत असल्याचे भाकीत करण्याची प्रक्रिया आहे. हॉस्पिटलचे केस व्यवस्थापक वेळोवेळी आणि प्रदात्यांच्या समस्येच्या गरजा भागवण्यासाठी स्वामी असतात.

उदाहरणार्थ, हा रुग्णालय केस मॅनेजर आहे ज्यामुळे रुग्णाच्या रुग्णालयात भरती झाल्यास रुग्णाच्या आरोग्य विमा कंपनीला हे समजते. ती खात्री करते की इन्शुरन्सरला हॉस्पिटलायझेशनसाठी पेमेंट मंजूर करण्याची सर्व माहिती आहे आणि विमा दावा नकार टाळण्यासाठी कार्य करते. तिने दररोज किंवा प्रत्येक दिवशी आरोग्य विमा कंपनीच्या व्यव्स्थापकाशी संपर्क साधतो.

ती रुग्णाची रुग्णालयातून सोडल्यानंतर किंवा रुग्णांच्या पुनर्वसन केंद्रातून सधन स्ट्रोकचे पुनर्वसन करण्या नंतर घरी भेट देण्याची व्यवस्था करते. ती अशी आहे की रुग्ण त्याच्या विम्याच्या मदतीने घरगुती आरोग्य संस्था किंवा रूग्णालय पुनर्वसन संधी निवडतो आणि रुग्ण म्हणून त्याला स्वीकारतो.

याव्यतिरिक्त, हॉस्पिटलचे केस मॅनेजर हेल्थ इन्शुरर, प्रोव्हायडर, आणि रुग्ण यांच्यामधल्या कव्हरेज बेनिफेशन्सच्या वाटाघाटी करू शकतात. येथे एक उदाहरण आहे: कदाचित एक रुग्ण जो दीर्घकाळापय हाडांच्या संसर्गासह रुग्णालयातून घरी जाण्यासाठी पुरेसा निरोगी आहे आणि पुढील तीन आठवड्यांत घरी त्याच्या चौथा प्रतिजैविकांना प्राप्त करतो. तथापि, रूग्णांच्या आरोग्य विमा पॉलिसीमध्ये चौथा औषध किंवा चौथा टयूबिंग आणि पंप यांसारख्या साधनांचा समावेश नाही ज्यात रुग्णाला घरी औषध मिळण्याची आवश्यकता आहे.

घर IV फार्मसी रुग्णाला त्याच्या स्वत: च्या खिशातून 5000 डॉलर ड्रग आणि उपकरणासाठी देण्याची इच्छा करते.

केस मॅनेजर घर IV फार्मसी, होम हेल्थकेअर केअरिंग कंपनी, आरोग्य विमा आणि रुग्ण यांच्याशी निगडीत असू शकतात. कदाचित ती रुग्णाला औषध आणि उपकरणाच्या खर्चासाठी एक अधिक स्वस्त $ 1,000 देण्यास सहमत आहे त्यामुळे त्याला आणखी तीन आठवड्यांसाठी रुग्णालयात राहावे लागत नाही.

तिने $ 1,000 द्वारे औषध आणि उपकरणे खर्च कमी करण्यासाठी घरी IV फार्मसी मिळते. $ 500 च्या खर्चासह चतुर्थांश पोषण पंपांसाठी टॅब निवडण्यासाठी तिला होम हेल्थकेअर नर्सिंग कंपनी मिळते.

उर्वरित $ 2,500 फार्मेसी देण्यास तिला मदत करण्यासाठी ती आरोग्य विमा कंपनी मिळवते जरी ती रुग्णाची धोरणावरील संरक्षित लाभ नसल्यामुळे ती असणे आवश्यक नसले तरीही

इन्शुरर $ 2,500 इतके पैसे देण्यास इच्छुक आहे म्हणून रुग्णांच्या रूग्णालयासाठी हॉस्पिटलचे पैसे देणे चालूच राहणार नाही. होम हेल्थ कंपनी पंपांसाठी 500 डॉलर्स भरण्यास इच्छुक आहे कारण जर ती करत नाही, तर रुग्ण घरी येणार नाही आणि कोणत्याही होम हेल्थ केअर नर्सिंग सेवांची आवश्यकता नाही. औषधे आणि उपकरणे किंमत $ 1,000 कमी करण्यासाठी फार्मेसी तयार आहे कारण रुग्णाला डिस्चार्ज नसल्यास कोणतीही रक्कम न घेण्यापेक्षा कमी लाभ मिळतो.

होम हेल्थ केअर केस मॅनेजर

एक होम हेल्थकेअर केस मॅनेजर हे हॉस्पिटल केसेस मॅनेजरपेक्षा वेगळे असते ज्यात ती नेहमी हात वर रुग्णांची काळजी देते. या व्यतिरिक्त, ती आरोग्यसेवा संघातील इतर सदस्यांच्या सेवांचे समन्वय करते आणि आरोग्यदायी व्यक्तींसह आरोग्य विमा कंपनीशी संप्रेषण करते, रुग्णाच्या डॉक्टरांबरोबर संवाद करते आणि रुग्णाची काळजी घेणारी इतर भेट देणाऱ्या नर्सेस किंवा होम हेल्थधारकांची देखरेख करतात.

रुग्णाच्या आणि कुटुंबातील इनपुटसह, होम हेल्थ केअर केस मॅनेजरने रुग्णाच्या काळजीची योजना विकसित केली आणि अंतिम मंजुरीसाठी रुग्णाच्या डॉक्टरांकडे ती सादर केली. रुग्णाला, आवश्यक सेवा देणा-या व्यक्तीसोबत या योजनेच्या अंमलबजावणीत समन्वय साधतो आणि गरज पडताळणीसाठी योजना सुधारतो.

हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी केस मॅनेजर

आरोग्य विमा कंपनीचे केस मॅनेजर रुग्णालयाच्या केस मॅनेजर्स, होम हेल्थ केयर कंपन्या, फिजीशियन कार्यालये, सामाजिक कार्यकर्ते आणि इतर आरोग्य सेवा प्रदात्यांमधील माहिती प्राप्त करतो. इन्शुरर आणि स्थानाच्या आधारावर, ती कदाचित रुग्णालयातही येऊ शकते.

तिचे ध्येय हे सुनिश्चित करणे आहे की रुग्णाला वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक काळजी, गुणवत्ता संगोपन मिळत आहे, आणि काळजी ही तितकी कार्यक्षमतेने आणि आर्थिकदृष्ट्या शक्य तितक्या वितरित होत आहे. रुग्णाच्या भविष्यातील आरोग्याची काळजी घेण्याच्या गरजाची ती अपेक्षा करते आणि शक्य तितक्या कार्यक्षमतेनुसार आवश्यक त्या गरजा पूर्ण करण्यासाठी यंत्रणा ठेवण्याचा प्रयत्न करते.

काही आरोग्य विमा कंपन्यांमध्ये, ती एका विशिष्ट तीव्र स्वरुपाचा आजार असलेल्या रुग्णांना कामाच्या व्याप्ती मर्यादित करू शकते. उदाहरणार्थ, जर ती फक्त संधिवात संधिवात असलेल्या रुग्णांबरोबर काम करते, तर ती आरएच्या रुग्णांची काळजी घेण्यात एक तज्ज्ञ आहे आणि त्यांच्या काळजीची गरजांची पूर्तता करू शकते आणि त्या गरजा पूर्ण करण्यासाठी कार्यक्षमतेने लावले जाऊ शकते. ती लाल टेपमधून कट करू शकते आणि आरोग्य विमा पॉलिसीच्या लाभांपुरते मर्यादित पलीकडे पोहचू शकते आणि त्या वस्तू किंवा सेवांना मान्यता देतात जे प्रत्यक्षात आरोग्य विम्याच्या पॉलिसीद्वारे समाविष्ट नाहीत परंतु ते काळजीपूर्वक अधिक कार्यक्षमतेने वितरीत करण्यास परवानगी देते दीर्घकालात पैसे तळाची ओळ आणि दीर्घकालीन उद्दीष्ट यावर लक्ष ठेवताना ती रुग्णाच्या गरजा पूर्ण करण्यासाठी काम करते.

केस मॅनेजमेंट कोण करतो?

केस व्यवस्थापन सहसा परिचारिकांनी केले आहे, परंतु नेहमीच नाही. सेटिंगवर अवलंबून, दुसरे प्रकारचे व्यावसायिक केस व्यवस्थापन सेवा प्रदान करु शकतात. उदाहरणार्थ, पदार्थ दुरुपयोग सेवनाच्या सुविधेमध्ये केस मॅनेजमेंट सेवा देणारी व्यक्ती कदाचित पदार्थ दुरुपयोग सल्ला देणे असू शकते. मेडिकल सोशल वर्करांनी केस मॅनेजमेंट केले तर ते असामान्य नाही.

केस मॅनेजर प्रमाणीकरणाबद्दल अधिक माहितीसाठी, प्रकरण व्यवस्थापक प्रमाणन आयोग पाहा.

> स्त्रोत:

> अमेरिकन नर्स क्रेडेंटीआलींग सेंटर (अमेरिकन नर्सेस असोसिएशनची सबसिडीअरी), नर्सिंग केस मॅनेजमेंट.

> अमेरिकन आरोग्य आणि मानव सेवा विभाग, आरोग्य सेवा संशोधन आणि गुणवत्ता एजन्सी, जुनाट आजार साठी प्रकरण व्यवस्थापन फायदे, फेब्रुवारी 2013.