फुफ्फुसाचा कॅन्सर मेटास्टॅसेस ते हाड समजणे

जेव्हा फुफ्फुसांच्या कर्करोगाचे पसरणेसाठी उपचार आणि रोगनिदान

फुफ्फुसाचा कर्करोग (फुफ्फुसांच्या कर्करोगाच्या अवयवांच्या हाडांपासून पसरते) पासून हाड मेटास्टस फुफ्फुसांचा कर्करोग असलेल्या सर्व सामान्य आहेत, ज्यामुळे फुफ्फुसांमध्ये फुफ्फुसांचा कर्करोग असलेल्या 30 ते 40 टक्के लोकांवर परिणाम होतो. खरं तर, फुफ्फुसांचा कर्करोग होण्याचे प्रमाण वाढत आहे म्हणून, हाड मेटास्टॅससह राहणा-या लोकांची संख्यादेखील वाढत आहे.

गंभीर वेदना आणि अस्वस्थता निर्माण करण्याव्यतिरिक्त, हाड मेटॅस्टिसमुळे फ्रॅक्चर होऊ शकतात जे दैनंदिन कामांत हस्तक्षेप करतात आणि आपल्या जीवनाची गुणवत्ता कमी करतात.

फुफ्फुसांच्या कर्करोगासाठी अस्थी मेटास्टाससह कोणती लक्षणे, उपचार आणि रोगाचे निदान?

आढावा

हाड मेटास्टससह फुफ्फुसांचा कर्करोग म्हणजे फुफ्फुसाचा कर्करोग पेशी होय जो रक्तप्रवाहाद्वारे किंवा लिम्फॅटिक्समधून (शरीराबाहेर संक्रमण-लढाई करणाऱ्या पेशी वाहून नेणे) द्वारे हाडपर्यंत पसरतो. कर्करोगाच्या अस्थींमधील कॅन्सरच्या अस्थी हा कर्करोगापेक्षा भिन्न आहे - हाडांमध्ये उत्पन्न होणारे आणि असामान्य अस्थीच्या पेशींपासून बनलेले. हा कर्करोगाचा कर्करोग म्हणजे प्राथमिक कॅन्सरपासून बनलेला पेशींचा बनलेला असतो - या प्रकरणात फुफ्फुसे हे गोंधळात टाकल्यास, आपण शरीरातील कर्क रोग पसरतो याबद्दल अधिक जाणून घेऊ शकता.

काय फुफ्फुसांचा कर्करोग पसरला आहे?

फुफ्फुसांचा कर्करोग हा आहे कर्करोगाचे तिसरे सर्वात सामान्य प्रकार हाडे (स्तन कर्करोग आणि पुर: स्थ कर्करोग नंतर) मध्ये पसरून, आणि जेव्हा हाडांना मेटास्टिस स्पष्ट स्त्रोताशिवाय आढळतात तेव्हा अर्धा ते अंतर्निहित फुफ्फुसांचा कर्करोगशी संबंधित असतो. फुफ्फुसांच्या कर्करोगाने पसरलेल्या सर्वात सामान्य अवस्थेत खालील गोष्टींचा समावेश आहे:

• पाठीचा कणा (विशेषत: छातीच्या छातीत आणि खाली ओटीपोटाच्या भागात)
• ओटीपोट
• हात आणि पाय वरच्या हाडे (हार्मस व व्रण)

फुफ्फुसांचा कर्करोग हा काही वेगळा आहे कारण तो हात आणि पाय यातील हाडे पसरतो.

लक्षणे

हाड मेदैस्टिससह फुफ्फुसांचा कर्करोग हा प्रथम लक्षण आहे.

सुरुवातीला वेदना एक स्नायू पुल किंवा ताण सारखे वाटत असेल, पण हळूहळू बिघडते आणि तीव्र होऊ शकतात. जेव्हा हाड मेटास्टसायझमध्ये हात आणि पाय यांचा समावेश असतो तेव्हा हालचालींपासून वेदना अधिक गंभीर असते. फुफ्फुसांच्या कर्करोगाने मणक्यात पसरल्यामुळे वेदना होते रात्री मध्ये आणि बिछान्यात विश्रांतीनंतर अधिक वेळा खराब होतात.

जर हाड मेटॅस्टिजमध्ये मणक्याचा समावेश केला असेल, तर अर्बुद मुळे मेरुदंडाच्या संकोचनमुळे चालणे आणि पाय-यातील कमजोरी किंवा झुकायला येणारे वेदना होऊ शकते. जर स्पाइनल कॉम्प्रेशन गंभीर स्वरुपाच्या कमी स्प्रिंट (पुच्छ समिसू सिंड्रोम) मध्ये असल्यास, आतड्यात किंवा मूत्राशयच्या फांद्यामुळे होणारी वेदना आणि पायांची कमतरता होऊ शकते. हे एक वैद्यकीय आणीबाणी आहे आणि त्वरित उपचार न देता लक्षणं कायम होतात.

काहीवेळा फुफ्फुसांचा कर्करोग हा पहिला हाड म्हणजे हाड पसरला आहे हा एक फ्रॅक्चर ( पॅथॉलॉजिकल फ्रॅक्चर ) आहे. या सेटिंगमध्ये, कर्करोगाच्या पेशी सामान्य हाड टिशू प्रतिबिंबित करतात, ज्यामुळे ते दुर्बल होतात, त्यामुळे ते खंडित होण्याची जास्त शक्यता असते. हे फ्रॅक्चर कुठल्याही लक्षणीय शस्त्रक्रियेविना (अगदी अंथरुणावर झोपताना) आणि सामान्य दैनंदिन कामकाजाच्या दरम्यान येऊ शकतात.

कॅल्शियमचे रिलीजन असलेल्या हाडाच्या विघटनामुळे रक्तसंक्रमणात कॅल्शियमचा उच्च स्तर (हायपरक्लॅक्सीमिया) गोंधळ, मळमळ आणि उलट्या, तहान आणि स्नायू कमकुवत होऊ शकतो.

गुंतागुंत

वर नमूद केल्याप्रमाणे, हाड मेटास्टिसमुळे अनेक प्रकारचे लक्षण दिसून येतात, जे फुफ्फुसांच्या कर्करोगाने ग्रस्त व्यक्तींसाठी जीवनाची गुणवत्ता कमी करतात.

• वेदना - हाडांचे मेटास्टास संबंधित वेदना अतिशय गंभीर असू शकते, जीवनाची गुणवत्ता कमजोर करणे. याव्यतिरिक्त, वेदना उपचार करण्यासाठी औषधे पुढील थकवा, तसेच बद्धकोट होऊ शकते
• फ्रॅक्चर - फ्रॅक्चर हे बहुधा वेदनादायी असतात, परंतु ते तसेच जीवनाची गुणवत्ता कमी करतात. कर्करोगाने एकत्रित होणे, फ्रॅक्चरमुळे हालचाल कमी झाल्यामुळे रक्त clots आणि फुफ्फुसे आकाराच्या विकारांचा धोका वाढतो .
• स्पाइनल कॉर्ड कॉम्प्रेशन - लक्षणे उद्भवण्याचे कारण, स्पायल कॉर्ड कॉम्प्रेशन हे एक वैद्यकीय ताण आहे जे अर्धांगवायू आणि आतडी आणि मूत्राशय नियंत्रण गमावू शकते.

• Hypercalcemia - उपरोक्त लक्षणे उद्भवण्याव्यतिरिक्त, कर्करोग पिडीतांमधील हायपरकालेसीमिया ही एक आणीबाणी आहे आणि त्याचा परिणाम असामान्य हृदयग्राहीता, भटकंती, आणि अगदी मृत्यू देखील होऊ शकतो. हायपरलकसीमियाच्या लक्षणांमध्ये मळमळ आणि उलट्या, वाढीव तहान, लघवी कमी होणे, स्नायू आणि संयुक्त वेदना, अशक्तपणा आणि गोंधळ यांचा समावेश असू शकतो.
• अतिरिक्त विकिरण, शल्यचिकित्सा आणि औषधे- जर अस्थि मेटास्टासची गुंतागुंत टाळण्यासाठी रेडिएशन उपचार, शल्यक्रिया किंवा औषधे वापरली जातात तर या उपचारांचा दुष्परिणाम प्रथम स्थानावर कर्करोगाच्या उपचारांसाठी वापरले जाणाऱ्या उपचारांच्या दुष्परिणामांमध्ये जोडला जातो.
• मिस्ड ट्रीटमेंट - एक प्रकारची गुंतागुंत ज्याला कौतुक करता येत नाही, हा हाड मेटास्टिस कॅन्सरच्या इतर उपचारांपासून कमी होऊ शकतो. अशाप्रकारे, स्केलेक्टल संबंधित कार्यक्रम (जसे फ्रॅक्चर) एखाद्या विषाच्या मंडळाचा भाग असू शकतात, ज्यामध्ये कर्करोगाने समस्या निर्माण होते (उदाहरणार्थ फ्रॅक्चर) जे यामधून काहीतरी असते जे कर्करोगाच्या उपचारासाठी औषधे आणि शस्त्रक्रियेचा वापर मर्यादित करू शकते.

निदान

हाडांचे मेटास्टास पाहण्यासाठी वापरल्या जाणार्या टेस्टमध्ये खालील गोष्टींचा समावेश असू शकतो:

• हाड स्कॅन : पूर्वीपेक्षा बोन मेटास्टिसची पाहणी करण्यासाठी हाड स्कॅन कमी वारंवार वापरला जातो आणि कधीकधी इतर हाडांच्या स्थितींपासून कर्करोग वेगळे करणे कठीण होऊ शकते.
• पीईटी स्कॅनः बोन मेटास्टिसचा शोध घेण्याकरिता पीईटी स्कॅन अत्यंत संवेदनशील आहेत , कारण ते हाडमधील सक्रिय ट्यूमर वाढीच्या क्षेत्रांसाठी शोधतात.
• एमआरआय स्कॅन
• सीटी स्कॅन

उपचार

फुफ्फुसांच्या कर्करोगाने हाडांचे मेटास्टास सहसा प्रामुख्याने दुःखदायक आहे - हे म्हणजे लक्षणांपासून मुक्त राहणे, परंतु कर्करोग बरा करणे नाही. उपचाराचा प्राथमिक उद्देश मेटास्टासमुळे होणा-या वेदना कमी करणे आणि फ्रॅक्चर्स आणि अन्य गुंतागुंतीचे उपचार करणे किंवा त्यास प्रतिबंध करणे. म्हणाले की, केवळ काही मेटास्टाज असलेल्या लोकांना (ऑलिगॅमॅमेस्टेटिक म्हटले जाते), फिजिशियन मेटॅस्टसचा दीर्घकालीन उपजीविकेच्या आशेने (खाली पहा) आक्रमकपणे वापरण्याचा विचार करू शकतात.

अस्थी मेटास्टास साठीचे उपचार पर्याय खाली सूचीबद्ध आहेत लक्षात ठेवणे सर्वात महत्त्वाचे आहे, तथापि, उपचारांचा हेतू आपण अनुभवत असलेल्या कोणत्याही वेदना किंवा अस्वस्थता दूर करण्यासाठी असावा. अभ्यास आपल्याला सांगतात की चांगले दुखापतरणे शक्य आहे. ते म्हणाले, काही गोष्टी हे सुनिश्चित करू शकते की हे घडते. कर्करोगाच्या लोकांसाठी हे आवश्यक आहे की वेदनाविषयक औषधे, निर्देशित केल्या जात असताना, कधीकधी व्यसन होण्याची शक्यता आहे आणि भविष्यात आपल्याला वेदना कमी होण्याची शक्यता कमी करणार नाही जर आपण आता दम्याचे औषधे वापरत असाल तर आपल्या कर्करोगाच्या निगामध्ये आपले स्वतःचे वकील असणे देखील महत्त्वाचे आहे आणि आपल्या डॉक्टरांना कळू द्या की आपल्या जीवनाची गुणवत्ता कशी असावी अशी कोणतीही दुःखा असेल तर.

उपचारासाठी पर्याय म्हणजे सिस्टिमिक (संपूर्ण शरीर) आणि लोकल (केवळ अस्थि मेटास्टॅसेस संबोधित) थेरपीज्. चला आपण त्या प्रत्येकाकडे वेगळे पाहू.

सिस्टमिक उपचार पर्याय

मेटास्टॅटिक फुफ्फुसांचा कर्करोग, जसे किमोथेरपी, लक्ष्यित थेरपी आणि इम्युनोथेरपी यासारख्या सामान्य उपचारांसाठी हाड मेटास्टॅसेस कमी होऊ शकतात. 2015 मध्ये फुफ्फुसांचा कर्करोगासाठीचा पहिला इम्युनिकेशन औषध मंजूर करण्यात आला आणि आता फुफ्फुसांचा कर्करोगासाठी अशी चार औषधे उपलब्ध आहेत. सकारात्मक निष्कर्षांनुसार, 2018 च्या एका अभ्यासात असे आढळून आले की हाड मेटास्टासची उपस्थिती स्वतंत्र स्वरुपाची होती की ऑप्डिव्हो (निवोलुंबॅब) कर्करोगासाठी प्रभावी असू शकते.

स्थानिक उपचार पर्याय

आपल्या कर्करोगाच्या शरीरात जे काही उपचार होत आहेत त्याव्यतिरिक्त बोन मेटास्टिसचा उपचार करण्यासाठी अनेक पर्याय उपलब्ध आहेत. हे उपचार आपल्या वेदनांच्या तीव्रतेनुसार आणि उद्भवणार्या गुंतागुंतांवर आधारित एकट्या किंवा संयोजनात वापरले जाऊ शकतात. पर्याय समाविष्ट:

वेदनाविषयक औषधे - रोगप्रतिबंधक औषधोपचार आणि अल्कोहोल सारख्या नारकोटीकांचा वापर, हाडांच्या मेटास्टास पासून वेदना नियंत्रणासाठी केला जाऊ शकतो . येथे कर्करोगामुळे वेदना व्यवस्थापित करण्याबाबत अधिक माहिती आहे.

रेडिएशन थेरपी - रेडियेशन सर्वात सामान्य उपचार आहे जो वेदना कमी करते, फ्रॅक्चरस टाळण्यासाठी आणि अस्थी मेटास्टासस् पासून स्पायनल कॉर्ड संपीड़न दूर करण्यासाठी वापरले जाते. बर्याच लोकांना रेडिएशन थेरपीपासून खूप वेदना आराम मिळतो, आणि बर्याच लोकांसाठी, रेडिएशन त्यांच्या वेदना पूर्णपणे मुक्त करू शकतात.

शस्त्रक्रिया - शल्यक्रिया हाडांना स्थिर करण्यासाठी किंवा फ्रॅक्चर झाल्यास, किंवा हाडांमधील फ्रॅक्चर टाळण्यासाठी वापरली जाते जे कर्करोगाने (आक्रमित फ्रॅक्चर) अतिशय कमजोर होते. अर्बुदाने स्पायनल कॉर्डवर लक्षणीय दबाव येत असल्यास जसे शस्त्रक्रिया कधीकधी वापरता येते, जसे की पुच्छ समी सिंड्रोम.

हाड लक्ष्यित थेरपिटी किंवा हाड-संशोधित चिकित्सा - आपण आपल्या डॉक्टरांना अस्थी-संशोधित थेरेपिटीबद्दल बोलू शकता. या थेरपीमध्ये दोन्ही बिस्फोस्फेटचा वापर (पुढील चर्चा) आणि डेनोसोमाबचा वापर यांचा समावेश आहे.

बिस्फॉस्फॉनेट्स- बायफॉस्फॉनेट्स हे औषध आहेत जे ऑस्टियोपोरोसिस (पातळ हाडे) चा उपचार करण्यासाठी वापरले गेले आहेत, परंतु कर्करोगामुळे होणारे अस्थी मेटास्टास असलेल्या लोकांमध्ये हाड मोडण्यापासून ते टाळता येते. फुफ्फुसांत कर्करोग असलेल्या लोकांसाठी वापरल्या जाणा-या औषधेमध्ये झमेत (झोलेड्रोनिक एसिड) आणि प्रॉोलिया (डिनोस्युमाब.) समाविष्ट आहेत.

ही औषधे तुलनेने सुरक्षित आहेत, दुर्मिळ उदाहरणे मध्ये ते जबडाची ओस्टऑनकोर्सिस (जबडातील हाड मोडणे) आणि मूत्रपिंड नुकसान म्हणून ओळखली जाणारी एक गुंतागुंत होऊ शकते. हाड मेटास्टिसच्या गुंतागुंत झाल्यानंतर किंवा पहिल्या ठिकाणी गुंतागुंत टाळण्यासाठी त्यांचा वापर केला जाऊ शकतो. जॅमीटा आणि प्रॉोलिया यांना अँक्टॅन्सर गुणधर्म असण्याचा आणखी एक फायदा आहे. झोमेटा आणि प्रॉजन दोघेही जोमेटासाठी दर तीन ते चार आठवडे, किंवा प्रोनियासह प्रत्येक दोन-चार आठवड्यांत नत्रात्मक उपचार म्हणून दिले जातात (चौथा)

डेनोसोमाब - डेनोस्युमॅब मानवी ऍन्टीबॉडी आहे ज्याचा वापर हाडांपर्यंत पसरलेल्या छाती आणि पुर: स्थ कर्करोग असलेल्या लोकांसाठी काही यशाने केला गेला आहे. आतापर्यंत असे समजले आहे की फुफ्फुसांचा कर्करोग हा हाडांपर्यंत पसरलेल्या गुंतागतीने कमी होऊ शकतो. असेही गृहित धरले जाते की कर्करोगाच्या ऍन्ट्यु-ट्यूमरची गुणधर्म असल्यामुळं त्याचा काही परिणाम होऊ शकतो. Denosumab प्रत्येक चार आठवडे एक subcuticular इंजेक्शन (फक्त त्वचा अंतर्गत) म्हणून दिले जाते.

राडोणुक्लाइड उपचार - रेडियोन्युक्लाइड उपचार हे प्रामुख्याने पुर: स्थ आणि स्तन कर्करोगासाठी वापरले गेलेल्या अस्थीच्या मेटास्टाइसना उपचार करण्यासाठी एक दृष्टिकोन आहे. अद्ययावत केलेल्या काही ट्रायल्सचा आढावा घेतल्यानंतर असे दिसून आले की या उपचारांमुळे रुग्णांना प्रसुतीनंतर सहा ते सहा आठवड्यांनी फुफ्फुसांचा कर्करोग असलेल्या 75 टक्के लोकांपर्यंत वेदना होऊ शकते. अशी अपेक्षा आहे की मोठ्या अभ्यासाने नजीकच्या भविष्यात या पद्धतीचा वापर करण्याचे मूल्यांकन केले आहे.

क्लिनीकल ट्रायल्स - कर्करोगामुळे होणारी अस्थी मेटास्टेसचा उपचार करण्याच्या चांगल्या पद्धती पाहून क्लिनिकल चाचण्या प्रगतीपथावर आहेत.

वैकल्पिक उपचार - संशोधक देखील मेटास्टाटिक कर्करोगामुळे अस्थीच्या वेदनांचे पूरक उपाय शोधत आहेत आणि या अन्य उपचारांव्यतिरिक्त वापरले जाणारे अॅहक्यूपंक्चर वादा धरून ठेवू शकतात.

एकटा आणि ऑलिगॅमेडास्टॅसेसचा उपचार

वर नमूद केल्याप्रमाणे, फुफ्फुसांच्या कर्करोगाच्या अवस्थेतील एका किंवा केवळ काही मेटास्टॅटेस असलेल्या लोकांना स्टिरोएटेक्टिक विकिरण चिकित्सा ( एसआरबीटी ) विचारात घेऊन दुर्लक्ष केले जाऊ शकते. आतापर्यंत हे प्रामुख्याने मेंदू किंवा यकृत एक किंवा काही metastases असलेल्या लोकांसाठी केले गेले आहे.

रोगनिदान

मध्ययुगीन जगण्याचा- म्हणजे, ज्या वेळेनंतर 50 टक्के लोक जिवंत असतात आणि 50 टक्के मृत्यू होऊन जातात- फुफ्फुसांच्या कर्करोगावरील अस्थीच्या मेटास्टस लोकांसह सहा महिन्यांहूनही कमी आहे. स्त्रियांसाठी सर्वसाधारण हे काहीसे उच्चतर आहे, एडीनोकार्किनोमा असलेले लोक, केवळ एक हाड मेटास्टेसिस असणारे लोक आणि ज्या व्यक्तींमध्ये फ्रॅक्चर नसतात म्हणाले की, फुफ्फुसाच्या कर्करोगाच्या निदानानंतर अस्थी मेटास्टेसचे निदान झाल्यानंतर काही वर्षांपासून काही लोक जगले आणि चांगले केले आहेत.

फुफ्फुसाचा कर्करोगातील हाड मेटास्टॅझसवरील शब्द

आपल्याला फुफ्फुसांच्या कर्करोगापासून हाडांचे मेटास्टस आहे हे शिकणे अत्यंत दुःखदायक आहे याचा अर्थ आपल्या कर्करोगाचा स्टेज 4 (मेटास्टीटिक) आहे आणि यापुढे तो बरा करता येणार नाही. याव्यतिरिक्त, अस्थीचे मेटास्टास खूप वेदनादायक असू शकतात आणि आपल्या सभोवतालच्या आसपास मिळविण्याच्या क्षमतेवर परिणाम करतात. म्हणाले की, उपचारांमध्ये सुधारणा होत आहे. मेटास्टाटिक कर्करोगासाठी उपचार, जसे केमोथेरपी, लक्ष्यित थेरपी आणि इम्युनोथेरपी हाड मेटास्टॅसेससह देखील मदत करू शकतात. याव्यतिरिक्त, हाडांचे मेटास्टास स्थानिकरित्या अशा अस्थी-संशोधित औषधे (ज्यामध्ये कर्करोगाचा कर्करोग परिणाम होऊ शकतो) आणि रेडिएशन थेरपी यांसारख्या पर्यायांचा वापर केला जाऊ शकतो. पूर्वसूचनेची एकूणच कमतरता आहे, तर काही लोक फुफ्फुसांचा कर्करोगापासून हाडांच्या मेटास्टससह अनेक वर्षे जगले आहेत.

> स्त्रोत:

> डी कॅस्ट्रो, जे., गार्सिया, आर, गॅरीडो, पी. एट अल फुफ्फुसाचा कर्करोग असलेल्या रुग्णांमधे डेनोस्युमॅबचे उपचारात्मक गुणधर्म: स्कॅटल जर्नलिज्म प्रतिबंधक पध्दती. क्लिनीकल फुफ्फुस कॅन्सर 2015 (16): 431-46.

> हॅन्ड्रिक्स, एल., हर्मन्स, बी, व्हॅन डेन बेकन-व्हॅन एव्हर्डिंगन, एम., होचस्टेनबाग, एम. आणि ए. डिंगमन. नॉन-स्मॉल सेल फुफ्फुस कॅन्सर आणि बोन मेटास्टिससह रुग्णांमध्ये बोन पेन आणि लाइफ ऑफ लाइफ ऑन बिस्फोस्फॉँट्स, डेनोसॉंबॅब, आणि रेडिओआयोजन यांचा प्रभाव. जर्नल ऑफ थोरॅसिक ऑन्कोलॉजी 2016. 11 (2): 155-73

> लॅन्जर, सी आणि व्ही. हिर्श हाड मेटॅस्टिससह फुफ्फुसांच्या कर्करोगाच्या रुग्णांमध्ये स्केलेटल रुग्णपणा: बिस्फोस्फॉँट्ससह लवकर निदान आणि उपचाराची गरज दर्शविणारे फुफ्फुसांचा कर्करोग 2010. 67 (1): 4-11.

> वायूममी, एम. एट अल. अस्थी मेटास्टासचे रोगकारक उत्पन्न आधारित फुफ्फुसाच्या कर्करोगाच्या उपचारात्मक उद्दिष्ट. इंटरनॅशनल जर्नल ऑफ सेल बायोलॉजी . इपब 2014 ऑगस्ट 14

> टीमीया, एम., तमीया, ए., इनूई, टी. एट अल. प्रगत गैर-लहान सेल फुफ्फुसांचा कर्करोग असलेल्या रुग्णांमध्ये निव्होलुमब प्रभावीपणाचे अंदाजाप्रमाणे मेटास्टाटिक साइटः ए रेट्रोस्पेक्टिव्ह मल्टिसेंटर चाचणी. PLoS One 2018. 13 (2): ई01 9 2227

> झोको, एच., कार्तिगसेउ, एन, फोनियर, आर., आणि एल. पीटरसन. फुफ्फुसांचा कर्करोग असलेल्या रुग्णांमध्ये वेदनादायक अस्थीच्या मेटास्टाससाठी हाडांच्या सूक्ष्म रायनियक्लाइडचे उपचार: एक पद्धतशीर पुनरावलोकन. बीएमजे समर्थक आणि दुःखशामक काळजी 2016 जाने 27. (प्रिंटच्या पुढे एपबूल)