शीर्ष 10 कारणांचा दावा नाकारला जातो

विमा कंपन्यांकडून वैद्यकीय दावे नाकारण्याचे कारण समजून घेणे आपल्या वैद्यकीय कार्यालयाला प्राप्त झालेल्या नकाराची मर्यादा मर्यादित करण्यास मदत करु शकते. त्यांना टाळण्याचा एकमेव मार्ग म्हणजे काय आहे याची जाणीव असणे.

1 -

अयोग्य रुग्ण आयडेंटिफायर माहिती

अचूक रुग्णाच्या अभिज्ञापक माहितीसह एक वैद्यकीय दावे दाखल करणे महत्त्वाचे आहे. या समर्पक माहितीशिवाय, आरोग्य विमा योजना रुग्णांना देय द्यायला किंवा दाव्याची माहिती लागू रुग्ण स्वास्थ्य विमा खात्यावर लागू केली जाऊ शकत नाही.

चुकीची रुग्ण ओळखकर्त्याच्या माहितीमुळे नाकारण्याचे कारण होऊ शकणारे काही सामान्य चुका खालील प्रमाणे आहेत:

• ग्राहक किंवा रुग्णाचे नाव चुकीचे लिहिलेले आहे
• दाव्यावर ग्राहक किंवा रुग्णाची जन्मतारीख आरोग्य विमा योजनेच्या प्रणालीमध्ये जन्म तारीखशी जुळत नाही
• ग्राहक नंबर दाव्यातून गहाळ आहे किंवा अवैध आहे
• ग्राहक गट क्रमांक गहाळ किंवा अवैध आहे

2 -

कव्हरेज समाप्त

रुग्णांचे विमा संरक्षण सक्रिय असल्यास किंवा संपुष्टात आणले असल्यास वैद्यकीय कार्यालयाला सावध करु शकतो. हे तुम्हाला अधिक अद्ययावत विम्याची माहिती मिळवून देईल किंवा रुग्णांना स्वत: ची वेतन म्हणून ओळखू देईल.

3 -

पूर्वी अधिकृतता किंवा पूर्वअटमेंट आवश्यक आहे

विना-आणीबाणी-संबंधातील बर्याच सेवांना पूर्व अधिकृतता आवश्यक असू शकते बहुतेक विमाधारकांना अल्ट्रासाऊंड, सीटी आणि एमआरआयसारख्या महागड्या रेडिओलॉजी सेवेसाठी पूर्व अधिकृतता आवश्यक आहे हे प्रथा आहे. काही शल्यचिकित्सा प्रक्रिया आणि इनस्पॅन्ट प्रवेशांना पूर्व अधिकृतता देखील आवश्यक असू शकते.

रुग्णांना पुरविलेल्या सेवा ज्याला पूर्वी अधिकृतता हवी असते ती विमादात्याने नाकारली जाईल. जर सेवा पुरविल्या गेल्यास वैद्यकीय आणीबाणी म्हणून मानले गेले असेल तर सेवा नाकारणार नाही. इन्शुरन्स कंपन्यांच्या मार्गदर्शक तत्त्वांवर आधारित सेवा प्राप्त झाल्यानंतर 24 ते 72 तासांच्या आत रिट्रा-ऑथोरायझेशन मिळविण्याचा प्रयत्न करू शकतो.

अधिक

4 -

सेवा वगळलेली किंवा न झाकलेली

अपवर्जन किंवा न झाकलेल्या सेवा विशिष्ट वैद्यकीय कार्यालय सेवांचा संदर्भ देतात ज्यांना रुग्णाच्या आरोग्य विम्याचे संरक्षण वगळण्यात आले आहे. रुग्णांना या सेवांसाठी 100 टक्के भरावे लागतील.

रुग्णांच्या विम्याच्या रचनेच्या अगोदर संपर्क करणे महत्वाचे आहे हे आणखी एक कारण आहे. रुग्णांना पैसे न भरलेल्या शुल्काकरता देण्याबाबत ग्राहकांना कमी माहिती आहे कारण ती त्यांच्या प्रक्रियापूर्वीच्या शुल्कास जबाबदार असू शकतात.

5 -

मेडिकल रेकॉर्डसाठी विनंती

काही आरोग्य विमा योजना मेडिकल रेकॉर्डसाठी विनंती करू शकतात जेव्हा दावे निकाली काढण्यासाठी हक्क सांगण्यासाठी पुढील दस्तऐवजीकरणाची आवश्यकता असते. वैद्यकीय नोंदी खालील गोष्टींपर्यंत मर्यादित नसतात;

• रुग्ण वैद्यकीय इतिहास
• पेशंट भौतिक अहवाल
• फिजीशियन सल्लामसलत अहवाल
• रुग्ण डिस्चार्ज सारांश
• रेडिओलॉजी अहवाल
• ऑपरेटिव्ह अहवाल

6 -

फायद्यांचा समन्वय

लाभ नकारांच्या समन्वयामध्ये हे समाविष्ट होऊ शकते:

• इतर विमा प्राथमिक आहे
• गहाळ ईओबी ( फायदे अंदाज )
• सदस्याने इतर विमा माहितीसह विमा कंपनी अद्ययावत केला नाही

फायदे समन्वय म्हणजे रुग्णाला दोन किंवा अधिक आरोग्य विमा योजना आहेत. कोणते आरोग्य विमा योजना प्राथमिक, माध्यमिक किंवा तृतीयक रक्कम देते हे निश्चित करण्यासाठी काही नियम लागू होतात. वैद्यकीय कार्यालयाने कोणत्या प्रत्येक आरोग्य विमा योजनेला बिल करायला हवं?

अधिक

7 -

बिल देयता विवाह

जर दावा स्वतः किंवा कामाशी निगडीत अपघात म्हणून कोडित केला असेल, तर काही वाहक स्वयं विमा किंवा कर्मचारी यांचे नुकसान भरपाई कॅरियर बिल होईपर्यंत पैसे देण्यास नकार देतात.

अपघात संबंधित सेवांसाठी, खालील तृतीय पक्ष उत्तरदायित्व विमा नेहमी प्राथमिक म्हणून दाखल करणे आवश्यक आहे:

1. मोटर वाहन किंवा वाहन विमा ज्यामध्ये काही दोष, धोरण किंवा मेड पे नाही
2. कामगार भरपाई विमा
3. होम मालक विमा
4. व्यत्यय विमा
5. व्यवसाय देयता विमा

8 -

गहाळ किंवा अवैध CPT किंवा HCPCS कोड

योग्य प्रक्रिया करण्यासाठी वैद्यकीय दाव्यांच्या बाबतीत, सेवा आणि प्रक्रियांची ओळख पटविण्यासाठी वापरले जाणारे मानक कोड आहेत कोडींगची ही पध्दत म्हणजे हेल्थकेयर कॉमन प्रोसीक्चर कोडींग सिस्टीम (एचसीपीसीएस) असे म्हटले जाते आणि "हिक्स रन" म्हटले जाते.

एचसीपीसीएस कोडवर आपले वैद्यकीय संकेतक अद्ययावत रहा याची खात्री करा. एचसीपीसीएस कोडमधील बदल नवीन कालांतराने अद्ययावत केले जातात नवीन कॉन्टॅक्टमुळे नवीन प्रक्रिया आणि सध्याच्या कोड सुधारित किंवा टाकून दिल्या जात आहेत.

अधिक

9 -

समयबद्ध फाइलिंग

प्रत्येक विमा वाहक वेळेत दाखल करण्याच्या मुदतीची जाणीव ठेवा. वेळेनुसार फाइल करण्याची मुदतांची काही उदाहरणे:

• युनायटेड हेल्थ केअर: प्रदाता करारनाम्यामध्ये वेळेनुसार फाईलिंग मर्यादा निर्दिष्ट केली आहेत
• Cigna: राज्य कायदा किंवा इतर अपवाद लागू होत नाही तोपर्यंत -
  1. सहभागी होणाऱ्या आरोग्य सेवा प्रदात्यांच्या सेवेच्या तारखेनंतर तीन (3) महिने (9 0 दिवस) असतात
  2. नेटवर्कच्या ऑफ-नेटवर्क प्रदात्यांमध्ये सेवेच्या तारखेनंतर सहा (6) महिने (180 दिवस) असतात.
• एटा: राज्य कायदा किंवा इतर अपवाद लागू होत नाही तोपर्यंत -
  1. देयक भरण्यासाठी दावा दाखल करण्यासाठी डॉक्टरांनी सेवेच्या तारखेपासून 9 0 दिवसांचा कालावधी दिला आहे.
  2. देयकांचा दावा सादर करण्यासाठी हॉस्पिटलमध्ये सेवेच्या तारखेपासून एक वर्ष आहे.
• TRICARE: दावे सेवेच्या तारखेनंतर एका वर्षात सादर कराव्यात.

10 -

फाईलवर रेफरल नाही

काही प्रक्रियेस आवश्यक आहे की रुग्ण सेवा देण्यापूवीर् त्यांच्या कौटुंबिक फिजीशियन कडून रेफरल प्राप्त करतो.