काय वैद्यकीय कार्यालय कर्मचारी जाणून घेणे आवश्यक आहे
वैद्यकीय विमा योजनांच्या मूलभूत बाबी समजून घेणे वैद्यकीय कार्यालय कर्मचारी त्यांचे आरोग्य विमा लाभ संबंधित रुग्णांना प्रभावीपणे संवाद साधू शकतात आणि विमा कंपनी प्रतिनिधींसह रुग्णाच्या खात्याच्या तपशीलांवर चर्चा करू शकतात.
प्रत्येक प्रकारच्या विमाची मूलभूत समज देऊन दावे भरणे आणि देयके गोळा करणे यासाठी गुंतागुंत कमी होईल. आरोग्य विमा योजनांचे दोन प्रकार आहेत:
- नुकसान भरपाई विमा
- मॅनेज्ड केअर प्लॅन
नुकसान भरपाई विमा
क्षतिपूर्ति विमा योजना फी-फॉर-सर्व्हिस मॉडेलवर आधारित वैद्यकीय कार्यालयाला पैसे देतात. शुल्क सेवेसाठी, वैद्यकीय कार्यालयाला प्रत्येक प्रकारच्या किंवा सेवा प्रदान केलेल्या युनिटसाठी निश्चित रक्कम दिली जाते. फी ऑर्डर, प्रयोगशाळेतील चाचण्या, क्ष-किरण किंवा इतर सेवा वैयक्तिकरित्या फी शेड्यूलनुसार भरल्या जातात. ही देयक पद्धत मेडिकल ऑफिसला काळजीच्या प्रत्येक भागासाठी जास्तीत जास्त परतफेड करण्याची परवानगी देते.
नुकसानभरपाई योजना असलेल्या रुग्णांना पॉकेटबाहेर असलेल्या सेवांसाठी पैसे द्यावे लागतील आणि त्यांच्या विमा योजना प्रदात्याकडून कव्हर सेवा पुरविल्या जातील. वैद्यकीय कार्यालय केवळ अशा सेवांसाठीच समाविष्ट होते ज्यासाठी पूर्व अधिकृतता आवश्यक असते.
याव्यतिरिक्त, क्षतिपूर्ती योजना:
- सदस्य चिकित्सकांचे जाळे नसतात
- विशेषज्ञ भेटींसाठी आवश्यक कोणतेही संदर्भ नाहीत
- देयके संरक्षित सेवांसाठी नेहमीच्या, नेहमीचा आणि वाजवी (UCR) शुल्कावर आधारित असतात.
मॅनेज्ड केअर प्लॅन
वैद्यकीय, विशेषज्ञ आणि रुग्णालये यांच्या नेटवर्कशी निगडीत आणि काळजीपूर्वक नियोजन करून त्याच्या सदस्यांसाठी आरोग्य सेवेचे खर्च व्यवस्थापित करण्यासाठी काळजीपूर्वक योजना व्यवस्थापित करा . चार प्रकारच्या व्यवस्थापित काळजी योजना आहेत:
- आरोग्य देखभाल संस्था (एचएमओ)
- प्राधान्यप्राप्त प्रदाता संस्था (पीपीओ)
- विशेष प्रदाता संस्था (ईपीओ)
- पॉइंट-ऑफ-सर्व्हिस (पीओएस) प्लॅन
या प्रकारची व्यवस्थापित काळजी घेण्याच्या योजनांमधील मुख्य फरक खाली सूचीबद्ध केले आहेत.
1. आरोग्य संगोपन संस्था (एचएमओ)
एचएमओ प्लॅन्ससह सर्वात जास्त वैशिष्ट्यीकृत वैशिष्ट्य ही त्याची कॅपिटेशन पेमेंट पद्धत आहे. प्रत्येक रुग्णाने देयके, किंवा कॅपिटेशन देयके निश्चित केली जातात, रुग्णांसाठी वैद्यकीय कार्यालयाकडून प्राप्त झालेली मासिक देयके निश्चित केली जातात. रुग्णाला किती वेळा भेट दिली किंवा खर्च केलेला खर्च यांचा विचार न करता ते ही काळजी घेतात आणि मग त्यांना काळजी घेता येत नाही. एचएमओच्या इतर वैशिष्टये खालील प्रमाणे आहेत:
- आपत्कालीन स्थितींमध्ये वगळता इन-नेटवर्क प्रदात्यांना मर्यादित
- रेफरलला एक विशेषज्ञ पाहण्याची आवश्यकता आहे
- विशिष्ट सेवांसाठी पूर्व अधिकृतता आवश्यक आहे
- सदस्यांनी कोणतेही कपातीनुसार आणि कमीतकमी कॉपी नाहीत
2. प्राधान्यीकृत प्रदाता संस्था (पीपीओ)
PPOs अनेक प्रकारे नुकसान भरपाई योजना प्रमाणेच आहेत पीपीओ आणि क्षतिपूर्ति योजना दोन्ही फी साठी सेवा पद्धती द्वारे दिले जातात. शुल्क सेवेसाठी, वैद्यकीय कार्यालयाला प्रत्येक प्रकारच्या किंवा सेवा प्रदान केलेल्या युनिटसाठी निश्चित रक्कम दिली जाते. फी ऑर्डर, प्रयोगशाळेतील चाचण्या, क्ष-किरण किंवा इतर सेवा वैयक्तिकरित्या फी शेड्यूलनुसार भरल्या जातात. ही देयक पद्धत मेडिकल ऑफिसला काळजीच्या प्रत्येक भागासाठी जास्तीत जास्त परतफेड करण्याची परवानगी देते. पीपीओचे अन्य वैशिष्टये खालील प्रमाणे आहेत:
- इन-आणि-आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदात्यांना परवानगी देण्यात आली आहे, जेव्हा इन-नेटवर्क प्रदाते वापरतात तेव्हा रुग्ण ते कमी देतात
- एका विशेषज्ञला पाहण्यासाठी कोणतेही संदर्भ आवश्यक नाहीत
- विशिष्ट सेवांसाठी पूर्व अधिकृतता आवश्यक आहे
- वजावटी, copays आणि coinsurance साठी सभासद जबाबदार असू शकतात
3. विशेष प्रदाता संस्था (ईपीओ)
EPOs PPOs पेक्षा समान परंतु अधिक प्रतिबंधात्मक आहेत.
- आपत्कालीन स्थितींमध्ये वगळता इन-नेटवर्क प्रदात्यांना मर्यादित
- एका विशेषज्ञला पाहण्यासाठी कोणतेही संदर्भ आवश्यक नाहीत
- विशिष्ट सेवांसाठी पूर्व अधिकृतता आवश्यक आहे
- वजावटी, copays आणि coinsurance साठी सभासद जबाबदार असू शकतात
4. पॉइंट-ऑफ-सर्व्हिस (पीओएस) प्लॅन
पीओएस योजना म्हणजे पीपीओ योजना आणि एचएमओ योजनांमधील क्रॉस. पीओएस योजना अत्याधुनिक नेटवर्क सेवा प्रदान करते, तथापि, त्यापैकी काही मर्यादित, कमी किंवा अनुपलब्ध असू शकतात.
- इन-आणि-आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदात्यांना परवानगी देण्यात आली आहे, जेव्हा इन-नेटवर्क प्रदाते वापरतात तेव्हा रुग्ण ते कमी देतात
- रेफरलला एक विशेषज्ञ पाहण्याची आवश्यकता आहे
- विशिष्ट सेवांसाठी पूर्व अधिकृतता आवश्यक आहे
- वजावटी, copays आणि coinsurance साठी सभासद जबाबदार असू शकतात