जेव्हा आपण एखाद्या आरोग्य देखभाल संस्थेमध्ये सामील व्हाल तेव्हा काय अपेक्षा आहे
जेव्हा आपण नावनोंदणी केल्यानंतर आपले एचएमओ वापरता तेव्हा आरोग्य विम्याचे नाव निवडताना आणि ते कसे कार्य करते हे समजून घेणे अत्यंत महत्त्वाचे आहे.
एक HMO काय आहे?
एचएमओ म्हणजे आरोग्य देखभालीची व्यवस्था , एक प्रकारचा व्यवस्थापित काळजी आरोग्य विमा. नावाप्रमाणेच, एचएमओच्या प्राथमिक ध्येयांपैकी एक म्हणजे त्याच्या सदस्यांना आरोग्यदायी ठेवावे. आपला एचएमओ त्यापेक्षा थोडासा पैसा खर्च करेल जेणेकरून तो बराच पैसा खर्च करेल.
जर तुमच्याकडे आधीच एक गंभीर स्थिती असेल तर तुमचे एचएमओ तुम्हाला शक्य तितक्या निरोगी ठेवण्यासाठी त्या स्थितीचे व्यवस्थापन करण्याचा प्रयत्न करेल.
2016 पर्यंत, एचएमओमध्ये 92 मिलियन पेक्षा जास्त अमेरिकन्सचे कव्हरेज होते. त्यामध्ये नियोक्ता-प्रायोजित आणि वैयक्तिक बाजारपेठ योजनांमधील लोक, तसेच मेडिकेअर अॅडव्हान्टेज एचएमओ आणि मेडीकेड व्यवस्थापित केअर एचएमओ मधील लोक समाविष्ट होते.
हे कस काम करत?
1. आपल्याकडे प्राथमिक काळजी घेणारे डॉक्टर असणे आवश्यक आहे.
आपले प्राथमिक काळजी चिकित्सक , सहसा कौटुंबिक व्यवसायी, इंटर्नियर किंवा बालरोगतज्ञ, आपले मुख्य डॉक्टर असतील आणि आपल्या सर्व काळजींचे समन्वय साधतील. एचएमओमध्ये आपले प्राथमिक काळजी घेणारे डॉक्टर यांच्यातील संबंध महत्वाचे आहेत. आपण त्याच्याशी किंवा तिला स्विच करण्यास किंवा स्विच करण्यास तयार असल्याचे सुनिश्चित करा जोपर्यंत तो किंवा ती एच.एम.ओ.च्या नेटवर्कमध्ये आहे तोपर्यंत आपल्यास आपले प्राथमिक निगा चिकित्सक निवडण्याचे अधिकार आहेत. आपण स्वत: ची निवड न केल्यास, आपला विमाकर्ता आपल्याला एक देईल.
2. आपले प्राथमिक उपचार चिकित्सक आपल्याला कोणत्याही विशेष उपचारांकडे लक्ष देत नाहीत.
आपले प्राथमिक काळजी घेणारे असे डॉक्टर असतील जे निर्णय घेतील की आपल्याला इतर प्रकारच्या काळजीची गरज आहे किंवा नाही आणि आपल्यास ते प्राप्त करण्याकरिता त्याचे संदर्भ दिले पाहिजे. उदाहरणे एक विशेषज्ञ पाहत आहे, शारीरिक उपचार मिळवणे किंवा वैद्यकीय उपकरणे मिळवणे जसे की व्हीलचेअर रेफरल आवश्यक असल्याची खात्री होते की आपण घेत असलेल्या उपचार, चाचण्या आणि विशेष काळजी वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक आहेत
रेफरलशिवाय आपल्याला त्या सेवांसाठी परवानगी नाही आणि HMO त्यांच्यासाठी पैसे देत नाही.
या प्रणालीचा लाभ म्हणजे रुग्णांना कमी अनावश्यक सेवा प्राप्त होतात. परंतु अशी मर्यादा अशी आहे की रुग्णांना एकापेक्षा जास्त प्रदाते (प्राथमिक काळजी घेणारे डॉक्टर तसेच विशेषज्ञ म्हणून) पहावे लागतील आणि प्रत्येक भेटीसाठी दरपत्रके किंवा अन्य मूल्य-सामायिकरण अदा करणे आवश्यक आहे.
3. आपण इन-नेटवर्क प्रदात्यांचा वापर करणे आवश्यक आहे.
प्रत्येक एचएमओमध्ये त्याच्या प्रदाता नेटवर्कमध्ये असलेल्या आरोग्य सेवा प्रदात्यांची एक यादी आहे. ते प्रदाते डॉक्टर, विशेषज्ञ, फार्मेस, हॉस्पिटल्स, प्रयोगशाळा, क्ष-किरण आणि स्पीच थेरेपिस्ट यांच्यासह आरोग्य सेवांची विस्तृत श्रेणी व्यापतात. आपण नेटवर्कच्या बाहेर काळजी घेऊ इच्छित असल्यास, एचएमओ त्यासाठी पैसे देत नाही; आपण स्वत: ला संपूर्ण बिल देवून अडकले जाईल.
जेव्हा आपणास एक HMO असेल तेव्हा गहाळपणे ऑफ-नेटवर्क काळजी घेतांना खूप महाग गती होऊ शकते. एक आउट-ऑफ-नेटवर्क फार्मेसीवर एक नियम भरा किंवा चुकीच्या प्रयोगाद्वारे आपले रक्त चाचण्या करा आणि आपण शेकडो किंवा अगदी हजारो डॉलरसाठी बिले सह अडकले जाऊ शकतात.
आपल्या एचएमओसह कोणत्या प्रदात्यांमध्ये नेटवर्क आहे हे जाणून घेणे ही आपली जबाबदारी आहे. हे एचएओसारख्या क्वेशर पर्मनटेतेशी फारच क्लिष्ट नाही ज्यात नेटवर्क प्रदाते सर्व एकाच इमारतीत आहेत आणि कोणासही कैसर रुग्ण नाही.
परंतु, जर आपण युनायटेड हेल्थकेअर, एटना किंवा वेलपॉईंट सारख्या विमा कंपनीसह एच.एम.ओ. असल्यास, त्याचा इन-नेटवर्क प्रदाते नेहमी एकच स्थानावर राहणार नाहीत आणि बहुतेकदा असे रुग्ण पाहतील जे एच.एम.ओ. सदस्य नाहीत. आपण हे गृहित धरू शकत नाही की, प्रयोगशाळेने आपल्या डॉक्टरांच्या कार्यालयातून हॉलचे प्रमाण कमी केले आहे, कारण त्या प्रयोगशाळेत आपल्या एचएमओसह नेटवर्क आहे. आपल्याला तपासणे आवश्यक आहे.
नेटवर्कमध्ये राहण्यासाठी आवश्यकतेसाठी तीन अपवाद आहेत:
- खरे आपत्कालीन
- आपल्याला आवश्यक असलेल्या विशेष सेवेसाठी HMO मध्ये इन-नेटवर्क प्रदाता नाही. हे दुर्मिळ आहे. परंतु, जर तुमच्या बाबतीत असे घडले तर, HMO सोबतच्या नेटवर्कच्या विशेष काळजीची व्यवस्था पूर्ववत करा - आपल्या एचएमओला लूपमध्ये ठेवा.
- जेव्हा आपण एच.एम.ओ. सदस्य होतात तेव्हा आपण विशेष उपचारांच्या एका जटिल अभ्यासकाच्या मध्यभागी असता आणि आपले तज्ञ एचएमओचे भाग नाहीत. बर्याच एच.एम.ओ. निर्णय घेते की आपण आपल्या सध्याच्या डॉक्टरांबरोबर उपचाराच्या आधारावर प्रत्येक प्रकरणाचा निर्णय पूर्ण करू शकता की नाही.
4. एचएमओमध्ये तुमच्या कॉस्ट-शेअरिंगची आवश्यकता सहसा कमी असते.
डिपॉटीबल्स , कोएप्मेंट्स आणि सिनीयर्ससारख्या कॉस्ट शेअरिंग कमीत कमी एक एचएमओ सह ठेवल्या जातात. काही नियोक्ता-प्रायोजित एचएमओंना काही पात्र (किंवा कमीतकमी कमी) घेण्याची आवश्यकता नाही आणि फक्त काही सेवांसाठी एक छोटे सहआधार आवश्यक आहे. त्यांच्या कमी किमतीची वाटणी आणि कमी प्रीमियममुळे , एचएमओला सर्वात किफायतशीर आरोग्य विमा निवडींपैकी एक मानले जाते.
तथापि, वैयक्तिक आरोग्य विमा बाजारपेठेत, जेथे अमेरिकेच्या लोकसंख्येपैकी सुमारे 7 टक्के लोकांमध्ये 2016 साली आपली व्याप्ती प्राप्त झाली आहे, एचएमओमध्ये खूपच जास्त वजावटी आणि खर्चाच्या पैशांचा खर्च आहे. काही राज्यांमध्ये, व्यक्तिगत बाजारपेठेत उपलब्ध असलेल्या एकमेव योजना म्हणजे एचएमओ आहेत, ज्याने हजारो डॉलर्स जितक्या उच्चांकी पोहोचली आहे. बहुतेक राज्यांमध्ये, वैयक्तिक प्रकारात नेटवर्क प्रकारात ( एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, किंवा पीओएस ) व नियोक्ता-प्रायोजित बाजारापर्यंत कमी पर्याय उपलब्ध असतात, जेथे नेटवर्क डिझाइनची पसंती अधिक मजबूत राहते.
एचएमओ वि. इतर आरोग्य विमा प्रकार
सर्व प्रकारची व्यवस्थापित काळजी आरोग्य विमा (ज्यात यूएस मध्ये जवळजवळ सर्व खाजगी कव्हरेज समाविष्ट आहे) काही गोष्टी समान आहेत. उदाहरणार्थ, कोणतीही देखरेख आरोग्य योजना वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक नसलेल्या काळजीसाठी चुकती करेल, आणि सर्व व्यवस्थापित काळजी योजनांमध्ये वैद्यकीय व्यवस्थेची आवश्यकता आहे जे त्यांना वैद्यकीयदृष्ट्या कोणत्या काळजीची आवश्यकता आहे याची काळजी घेण्यात मदत करेल आणि काय काळजी न घेता.
पीपीओ, ईपीओ, आणि पीओएस योजनांसारख्या व्यवस्थापित काळजी योजना एचएमओपेक्षा भिन्न आहेत. काही नेटवर्कच्या बाहेर राहून पैसे मोजावे लागतील, आणि काही जण (ते सर्वच खरंच एक आणीबाणी असतील तर) ते करणार नाही. काही मूल्यांकनाची आवशकता कमी असते कारण इतरांपेक्षा जास्त वजावटी होते आणि आवश्यक धनुराची आवश्यकता असते. काहींना प्राथमिक काळजी घेणारे डॉक्टर आवश्यक आहेत, परंतु इतरांना नाही.
आपण एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ आणि पीओएस- मधील आरोग्य योजना प्रकारांमधील फरकाबद्दल अधिक जाणून घेऊ शकता -काय फरक आहे आणि कोणता सर्वोत्तम आहे?
> स्त्रोत:
> कैसर फॅमिली फाऊंडेशन एकूण लोकसंख्येचा आरोग्य विमा कवरेज. 2016
> केईझर फॅमिली फाऊंडेशन एकूण एचएमओ नावनोंदणी जानेवारी 2016.