हेल्थ केअर प्रदात्यांचे करारबद्ध गट
आरोग्य विमा पुरवठादार नेटवर्क हा आरोग्य सेवा पुरवठादारांचा एक गट आहे ज्याने सवलतीच्या दराने काळजी घेण्यासाठी आरोग्य विमा वाहक ( एचएमओ, ईपीओ किंवा पीपीओ द्वारे ) करार केला आहे.
आरोग्य योजनेच्या नेटवर्कमध्ये प्राथमिकोपचार चिकित्सक , विशेष चिकित्सक, प्रयोगशाळा, एक्स-रे सुविधा, होम हेल्थकेअर कंपन्या, हॉस्पीस , वैद्यकीय उपकरणे पुरवठादार, ओतणे केंद्रे, चाकोप्रॅक्टकर्स, पोडियाटिस्ट्स आणि समान दिवसीय शस्त्रक्रिया केंद्रांचा समावेश आहे.
आरोग्य विमा कंपन्या आपल्याला दोन मुख्य कारणांसाठी आपल्या नेटवर्कमध्ये प्रदात्यांचा वापर करू इच्छित आहेत:
- या प्रदात्यांनी आरोग्य योजनेच्या गुणवत्ता मानदंडांची पूर्तता केली आहे.
- त्यांनी योजनेच्या नेटवर्कचा एक भाग बनून ते प्राप्त झालेल्या रुग्णांच्या व्हॉल्यूमसाठी व्यापारात त्यांच्या सेवांसाठी वाटाघाटी केल्या जाणार्या सवलत दर स्वीकारण्याचे मान्य केले आहे
आपल्या आरोग्य योजना नेटवर्क कारणास्तव का
जेव्हा आपण एखादे आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता कडून आपली काळजी घेता त्यापेक्षा आपण आपला नेटवर्क प्रदाता मिळवू शकता तेव्हा आपण कमी copays आणि coinsurance द्या. खरं तर, अनेक एचएमओ आपणास नेटवर्कच्या बाहेरून बाहेर पडणार्या काळजीसाठी पैसे देत नाहीत. अगदी कमी प्रतिबंधात्मक पीपीओ सामान्यतः 20 किंवा 30 टक्के सह-विमा इन-नेटवर्क प्रदात्यांसाठी आणि 50 किंवा 60 टक्के सह-विमा आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदात्यांसाठी करतात आणि जेव्हा आपण जाल तेव्हा ते उच्च कजावट आणि जाकीटच्या जास्तीत जास्त आकार असण्याची शक्यता असते. नेटवर्कबाहेर
एक अनार-नेटवर्क प्रदाता थेट आपल्या आरोग्य योजनेची देय देतो, सेवांच्या वेळी केवळ आपल्याकडून केवळ कॉपी किंवा कपातीची रक्कम एकत्रित केली जाते (सिक्काइरन्ससाठी , जी एकूण रकमेतील टक्केवारी आहे - कॉपी सारखी फ्लॅट दर आणि कमी करण्यासारख्या- हे प्रदातााने प्रथम विमा खर्चाची मागणी करणे सामान्यतः चांगले असते, आणि नंतर आपले बिल निवेदक दराने प्रदाता असलेल्या वाहकांच्या आधारावर निर्धारित केले जाईल).
तथापि, आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपल्यासाठी विमा दावा दाखल करणार नाही. खरं तर, बर्याचजणांना आपण संपूर्ण विधेयकाला स्वत: ला दिले पाहिजे आणि नंतर आपल्या विमा कंपनीसह एक दावा सादर करावा जेणेकरून विमा कंपनी आपल्याला परत परत करू शकते. हा तुमच्याकडून खूप पैसा उभा आहे, आणि दाव्यांच्या बाबतीत काही समस्या असल्यास, आपण पैसे गमावलेले आहात.
एका नेटवर्कमधील प्रदात्यास आपल्याला शिल्लक-बिल करण्याची अनुमती नाही ते पूर्ण भरलेले पैसे म्हणून आपल्या कॉपा किंवा नाण्यांच्या कंत्राटेसह, करार केलेल्या दरास स्वीकारणे आवश्यक आहे किंवा ते आपल्या आरोग्य विमा कंपनीबरोबर त्यांच्या कराराचे उल्लंघन करीत आहेत.
परंतु नेटवर्कच्या आउट-ऑफ नेटवर्क प्रदाताांकडे आपल्या विमा कंपनीशी कोणतेही करार नसल्यामुळे त्या नियम त्यांच्यासाठी लागू नाहीत. काही राज्यांमध्ये, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपल्याला जे काही निवडतो त्यावर शुल्क आकारू शकतात, आपल्या आरोग्य विमा कंपनीने काय हरकत घेतली आहे ते काहीही असो, त्या सेवेसाठी वाजवी आणि प्रथा शुल्क आहे. आपली विमा कंपनी फक्त वाजवी आणि रुढी असलेल्या शुल्काची टक्केवारी मोजेल कारण आपण आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता असलेल्या संपूर्ण उर्वरीत बिलसाठी हुक असाल. अशाप्रकारे, एक नेटवर्कमधील प्रदाता सामान्यतः सर्वोत्तम पर्याय आहे
एसीए अंतर्गत प्रदाता नेटवर्क बदल
ट्रंप प्रशासनाच्या अंतर्गत संभाव्य रद्द करणे आणि बदलण्याची शक्यता असलेल्या परवडेल केअर कायद्याची आवश्यकता आहे, नेटवर्क-संबंधी आपत्कालीन सेवांमधून बाहेरच्या नेटवर्कच्या गरजेनुसार आरोग्य-योजनेची आवश्यकता आहे जर ते प्रदाता व्यवहारात असेल तर ते वापरु शकतात.
परंतु, नेटवर्कच्या बाहेरच्या आपत्कालीन कक्षाने आपल्या आरोग्य योजनेच्या नेटवर्क-स्तर पेमेंटला पेमेंट-इन-पूर्ण म्हणून स्वीकार करण्याची आवश्यकता नाही. याचा अर्थ हॉस्पिटलला आपल्या आरोग्य योजनेच्या नेटवर्क पातळीच्या देयके (आपण हे पाहू शकता की हे कसे होऊ शकते हे आपण पाहू शकता, आरोग्य योजना निगोशिएला त्यांच्या इन-नेटवर्क रुग्णालये आणि एक आउट-ऑफ-नेटवर्क हॉस्पिटल असलेले शुल्क कमीत कमी ते पुरेसे असल्याचे विचार करू शकत नाहीत).
वैयक्तिक बाजारात (नियोक्ता किंवा कार्डिअर किंवा मेडिकेड सारख्या सरकारी कार्यक्रमातून मिळविण्यापेक्षा आपण स्वत: साठी खरेदी केलेले आरोग्य विमा), प्रदाता नेटवर्क गेल्या काही वर्षांपासून संकुचित केले आहेत.
याकरिता विविध कारणं आहेत:
- आरोग्य विमा कंपन्यांनी प्रदात्यांना उत्तम मूल्य देण्याची मागणी करण्यावर लक्ष केंद्रित केले आहे
- किंमतींच्या बाबतीत लहान नेटवर्क वाहकांना अधिक सौदा क्षमता देते
- ब्रॉड-नेटवर्क पीपीओ योजना आजारी रुग्णांना आकर्षित करण्यास प्रवृत्त करते आणि परिणामी दावे खर्च जास्त असतो.
- द्वारपालक गरजे असलेला एचएमओ विमाधारकांना पीपीओच्या विरोधात असलेले खर्च कमी करण्यास मदत करतात, जेथे रुग्ण थेट उच्च-उच्च दर्जाच्या तज्ञांना जाण्याची निवड करू शकतात.
वैयक्तिक बाजारपेठेतील विमा वाहक यापुढे वैद्यकीय अंडररायटिंग वापरु शकत नाही ज्यायोगे पूर्व-विद्यमान परिस्थिती असलेल्या लोकांना (पुन्हा, हे ट्रम्प प्रशासनाच्या अंतर्गत बदलता येईल) व्याप्तीवर नकार देतील आणि ते त्यांना प्रदान करणे आवश्यक असणारी कव्हरेज एकसमान व व्यापक आहे, एसीए आवश्यक आरोग्य लाभ आवश्यकता वाहक ते प्रशासकीय खर्चांवर खर्च करू शकणार्या प्रिमियम डॉलरच्या टक्केवारीनुसार देखील मर्यादित असतात.
या सगळ्यांनी किंमतीवर स्पर्धा करण्यासाठी त्यांना कमी पर्याय दिले आहेत. ते अजूनही जे एक मार्ग आहे ते अधिक महाग ब्रॉड नेटवर्क पीपीओ योजनांकडून नेटवर्क एचएमओ मर्यादित करण्याच्या योजना आखत आहेत. गेल्या काही वर्षांमध्ये अनेक राज्यांमध्ये हेच कल आहे आणि काही राज्यांमधे वैयक्तिक बाजारपेठेमध्ये पीपीओ योजना देणारे कोणतेही मोठे वाहक नाही. निरोगी enrollees साठी, हे सहसा समस्या नाही, कारण ते विद्यमान प्रदात्यांची विस्तृत सूची ठेवत नसल्यामुळे ते वापरणे सुरु ठेवू इच्छित असतात परंतु मोठ्या प्रमाणातील नेटवर्क PPOs उच्च प्रीमियम भरत असतानाही - आजारपणाने विनियोग करण्यास भाग पाडत आहेत-कारण त्यांना बर्याच तज्ञ आणि वैद्यकीय सुविधा उपलब्ध आहेत. आरोग्य योजना त्यांची व्याप्ती नाकारावून आजारी विनियोगांबाबत भेदभाव करू शकत नसल्यामुळे अनेक वाहकांनी त्यांच्या नेटवर्कवर मर्यादा घालण्याचा पर्याय निवडला आहे.
काही राज्यांमध्ये, गठ्ठित नेटवर्क्स आता उपलब्ध आहेत, ज्यामुळे कॅरिअरच्या पसंतीच्या टायरमध्ये प्रदाते वापरणार्या रुग्णांसाठी कमी खर्च शेअरिंग उपलब्ध होते.
या सर्व गोष्टी आपल्या गरजेनुसार आपल्या आरोग्य योजनेच्या नेटवर्कच्या तपशीलांचे पुनरावलोकन करणे अधिक महत्वाचे आहे, आपल्या कव्हरेजचा वापर करण्याच्या आधी आपली योजना नेटवर्कमधून बाहेर पडेल किंवा नाही हे आपल्याला समजते याची खात्री करा (बरेच नाही) आणि ते करतील तर, आपल्याला किती खर्च येईल? एखादी विशेषज्ञ पहाण्याआधी आणि आपल्यासाठी पूर्व-प्रमाणीकरण काय आवश्यक आहे याआधी आपल्या योजनेसाठी आपल्या प्राथमिक निवाहकानातून रेफरल आवश्यक आहे काय हे आपल्याला माहित असल्याची खात्री करा. आपल्या प्लॅनच्या नेटवर्कबद्दल जितके अधिक माहिती असेल तितके कमी तणावपूर्ण असेल जेव्हा आपल्याला एका महत्त्वपूर्ण वैद्यकीय दाव्यासाठी आपल्या व्यायामाचा वापर करणे आवश्यक आहे.
लुईस नॉरिस यांनी अद्यतनित
> स्त्रोत:
> होसॉडॉक्स.आर्थोग्रोग. रुग्णांच्या संरक्षणाचा आणि परवडणारा केअर कायद्याची संकलन . 1 मे, 2010 पासून सुधारित केल्याप्रमाणे
> कैसर फॅमिली फाऊंडेशन हेल्थ केअर रिफॉर्मचे स्पष्टीकरण: मेडिकल लॉस रेशिओ (एमएलआर). फेब्रुवारी 2 9, 2012