कसे आउट-ऑफ-कमाल कमाल वर्क्स

ऑफ-पॉकेट कमाल: हे कसे कार्य करते आणि एसीए हे कशा प्रकारे नियमन करते

आपल्या विमा योजनाद्वारे संरक्षित केलेली काळजी घ्या आणि नेटवर्कमधील रुग्णालये आणि डॉक्टरांचा वापर करा, असे गृहीत धरून प्रत्येक वर्षाच्या आपल्या आरोग्यसेवेच्या खर्चासाठी आपल्याला किती पैसे द्यावयाचे हे सर्वात जास्त आरोग्य विमा आहे .

आपण पात्रतेनुसार पुरेसे पैसे मिळविल्यानंतर, आपल्या कमाल पॅकेटमध्ये जास्तीत जास्त पोहचण्यासाठी सह- पेसेस आणि नाण्याचे पैसे दिल्यानंतर, आपले आरोग्य विमा कंपनी आपल्या उर्वरित सर्व नेटवर्कसाठी, वर्षातील उर्वरित कालावधीसाठी वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक आरोग्यसेवा देते.

पण, हे नेहमीच त्या मार्गाने काम करत नाही. आपण आपल्या आरोग्यसंपन्न खर्चाच्या उच्च जोखमी घेतल्यावर आपल्या खिशातील जास्तीतजास्त जेवढे जास्तीत जास्त जेवणाचे डिझाइन केले आहे ते आपल्या आरोग्य विमा कंपनीला अधिक आर्थिक जोखीम दर्शविते. म्हणूनच, आरोग्य विमा कंपन्यांनी त्या जोखमीचे प्रमाण कमी करण्यासाठी सर्जनशील तंत्र विकसित केले आहेत. या तंत्रज्ञानामुळे आपल्या जेवणाच्या खिशात जास्तीतजास्त असलेल्या गोष्टींबद्दल गोंधळाची कारणे होऊ शकतात, आपल्या आरोग्य विमाकत्याने आपल्यावर पोहचल्यानंतर ते कोणते पैसे देतात, आणि आपल्या आउट-ऑफ-पॉकेटची मर्यादा खरोखर किती आहे

आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम सामान्यतः कसे कार्य करतो

चला एक उदाहरण बघूया: आपल्याजवळ 1,000 डॉलर्स, 20 टक्के नाणी आणि वर्षाला 5000 डॉलरची मर्यादा कमी आहे.

आपण आपले पाऊल आणि वरचा पाय यांना जोडणारा फटका तोडले आपल्याला त्या रात्री शस्त्रक्रियेसाठी नेले जाते आपली शस्त्रक्रिया साइट संक्रमित होते. आपल्याला दोन आठवडे हॉस्पिटलमध्ये भरण्यात आले आहे, दोन शस्त्रक्रिया कराव्या लागतील, आणि घरी तीन आठवड्यांसाठी होम ऍकेडबायोटिक औषध घ्या.

आपल्या बिलेचे आउट-ऑफ-पॉकेट जास्तीत जास्त $ 5,000 सह विरूद्ध आउट-ऑफ-खिशात जास्तीत जास्त स्टॅक कसे करावे ते येथे आहे:

• आपले आणीबाणी कक्ष बिल $ 4,000 आहे
  खिशाबाहेरील मर्यादेशिवाय, आपण $ 1,000 वजावटी आणि $ 600 मध्ये coinsurance चे पेमेंट करा.
  पॉकेट मर्यादा सह, आपण समान $ 1,000 वजावटी आणि $ 600 coinsurance मध्ये अदा.
  

• आपले रुग्णालय बिल $ 40,000 आहे
  खिशाबाहेरच्या मर्यादेविना, आपण $ 8,000 चीनीयरनेस (20 टक्के) द्या.
  खिशाबाहेरील मर्यादेसह, आपण केवळ $ 3,400 द्या आपण आपल्या आउट-ऑफ-पॉकेटवर जास्तीत जास्त पोहचला आहात आणि देय थांबवू शकता ($ 5,000 एकूण आपल्या $ 1000 कमाल, $ 600 ईआर भेटीसाठी सिक्काइअर्स आणि हॉस्पिटलच्या बिलसाठी 3,400 डॉलरची कमाई).
  
• आपले घर आरोग्य सेवा बिल $ 3,000 आहे
  खिशाबाहेरील मर्यादेशिवाय, आपण $ 600 ची किंमत मोजावी.
  खिशाबाहेरील मर्यादेसह, आपण काहीही देय नाही. आपले आरोग्य विमा आपल्या घराच्या आरोग्य सेवेच्या संपूर्ण खर्चाची भरपाई करते कारण आपण आधीच जास्तीतजास्त आउट-पॉकेटवर पोहोचले आहात.
  
• आपल्या तुटलेल्या एंकलची एकूण किंमत $ 47,000 आहे
  खिशाबाहेरील मर्यादा न देता, आपण $ 10,200 द्या; तुमचा विमा कंपनी $ 36,800 देते
  खिशाबाहेरील मर्यादेसह, आपण 5,000 डॉलर्स द्या; आपला विमा कंपनी $ 42,000 देते
  
• आपल्याला वर्षभरात अधिक आरोग्य सेवांची आवश्यकता आहे.
  खिशाबाहेरील मर्यादा न देता, आपण 20 टक्के नाणी मोजू शकता.
  खिशातील मर्यादेसह, आपण काहीही देऊ करत नाही.

ऑफ-पॉकेट नियम 2014 च्या आधी विचारात घेतले गेले

आपली $ 5,000 च्या बाहेरची पॉकेटची मर्यादा तुम्हाला पुष्कळ पैसे वाचवल्या, परंतु तुमच्या आरोग्य विमा कंपनीला तुमचे पैसे वाचवण्याइतकी किंमत आहे. परवडेल केअर कायद्याने ऑफ-पॉकेट मर्यादाचे नियमन करण्याआधी, काही आरोग्य विमाधारकांनी त्यांच्या खर्चाची (आणि प्रिमियम) शक्य तितक्या कमी ठेवण्यासाठी विविध धोरणे वापरली होती.

या ऍडजेस्टमुळे आपल्या आरोग्यसेवाच्या खर्चावर अधिक खर्च झाला: आपण अधिक पैसे देता, आणि ते कमी देतात इन्शुरन्सने हे करण्यासाठी तीन मूलभूत तंत्रे वापरली, त्यापैकी कोणीही यापुढे परवानगी देत ​​नाही, एसीएमुळे:

1. पहिल्या तंत्राने आपल्या सर्व खर्चामध्ये जास्तीतजास्त जेवणाच्या खिशाकडे जमा न केल्यामुळे मर्यादेपर्यंत पोहोचणे अवघड होते. विमा कंपनीने यापैकी एक किंवा अधिक मर्यादेपर्यंत न करण्याचा निर्णय घेतला असेल:
   • कमी करता येण्यासारख्या
   • दुप्पट
   • औषधांसाठी धनादेश
   • परीक्षांसाठी धनादेश
   • नेटवर्क सेव्ह केयरसाठी कूउंसेशन्स
   समजा, आपल्या आरोग्य योजनेचे नियम आपल्या जास्तीतजास्त जेवणाच्या पटापेक्षा कमीत कमी क्रेडेंशिअलचे श्रेय देत नाहीत. जर आपल्याकडे $ 1,000 कमी व $ 5,000 च्या जेवढे जास्त पैकेट बाहेर असेल तर आपल्या विमा कंपनीने 100 टक्के खर्चात वाढ होण्याआधी आपल्याला $ 6000 भरावे लागतील. हेडडॉककेटद्वारे 2013 मधील एका अभ्यासामध्ये 38 टक्के खाजगी खरेदी केलेल्या आरोग्य योजनांनी कमाल मर्यादेपेक्षा जास्तीतजास्त मर्यादेपेक्षा जास्त पैसे जमा केले नाहीत.
   

1. दुसऱ्या तंत्रात, आपण आपल्या आउट-ऑफ पॉकेट मर्यादेपर्यंत पोहोचल्यानंतर आपल्या आरोग्यसेवा खर्चाच्या 100 टक्के मोजू शकत नाही.
   
   उदाहरणार्थ, एखाद्या आरोग्य योजनेत आपल्याला डॉक्टर भेटताना प्रत्येक वेळी आपण एक प्रतिए द्यावे लागण्याची शक्यता असू शकते जरी आपण आधीपासूनच खिशातून जास्तीतजास्त पोचले असाल तरीही या प्रकरणात, जास्तीत जास्त मिळविण्यामुळे आपल्याला उर्वरित वर्षांकरीता सिक्निअर्स देण्यापासून संरक्षित केले असते, परंतु प्रतिएल्स परत न देता
   
   Copays आणि coinsurance दरम्यान फरक जाणून घ्या
   
   काही आरोग्य योजना डॉक्टरांनी सांगितलेली औषधे कनिमोझन आउट-ऑफ-पॉकेट कमाल मधून वगळली. या प्रकरणात, आपण आपल्या आउट-ऑफ-पॉकेट मर्यादा गाठल्यानंतरही आपल्याला आपल्या प्रिस्क्रिप्शनच्या खर्चाची रक्कम देणे सुरू ठेवावे लागेल. आपल्याकडे 30 टक्के औषधे आहेत तर ड्रग्ससाठी, आणि आपण एका उच्च किंमत असलेल्या बायोलॉजिकल औषधांवर दर वर्षी 30,000 डॉलर खर्च करतात, तर आपण त्या औषधांसाठी $ 9,000 इतके पैसे भरले असले तरी आपल्याकडे 5,000 डॉलरपेक्षा जास्त आउटलेटचे जेबी होते.
   
2. तिसरे तंत्राने आपल्या आरोग्य विमा योजनेच्या विविध भागांसाठी वेगळे आउट-ऑफ-पॉकेट तयार केले. सर्वात सामान्य उदाहरणामध्ये डॉक्टरांनी सांगितलेली औषधे आणि प्रत्येक इतर सर्व गोष्टींसाठी एक वेगळे आउट-ऑफ-पॉकेट जास्तीतजास्त आउट-ऑफ-पॉकेट होते.
   
   औषधांच्या मर्यादेबाह्य मर्यादेपर्यंत पोहचल्यानंतर, विमाधारकाने आपल्या निपचाराच्या 100 टक्के खर्चात कव्हर केले, परंतु आपण गैर-औषधांच्या खर्चाचा आपला हिस्सा देणे चालू ठेवले. सर्व इतर व्याप्तीसाठी आपण आउट-ऑफ-पॉकेट जास्तीत जास्त पोहचल्यानंतर, इन्शुरराने आपल्या 100% नॉन-ड्रग हेल्थ केल्थच्या खर्चाची तरतूद केली , परंतु आपण आपल्या औषधांच्या खर्चाची वाटप पुढे चालू ठेवली नाही जोपर्यंत आपण आउट-ऑफ- औषधांसाठी अधिकतम जेबी
   
   आपण पॉकेटच्या दोन्ही मर्यादांपर्यंत पोहचला नाही तोपर्यंत आरोग्य विमा कंपनीने आपल्या 100 टक्के आरोग्य सेवांची पूर्तता केली नाही. जर प्रत्येक मर्यादा 5,000 डॉलर्स असेल तर 100 टक्के पेमेंट देण्याआधी 100 टक्के पेमेंट दिले होते.

परवडणारे केअर कायदा आणि आउट-ऑफ-पॉकेट मॅक्सिमम्स

या जोखीम-उपशमन तंत्रज्ञानाचा उपभोगासाठी फक्त गोंधळ झाला नाही तर ते लोकांना चुकीच्या पद्धतीने हाताळले असे वाटले. अखेर, जर तुमच्याकडे जास्तीत जास्त 5000 डॉलर्स खर्च झाले असतील तर मग आपल्या आरोग्य योजनेद्वारे झाकून दिलेल्या औषधासाठी 9 हजार डॉलर्सच्या बाहेर जे काऊंट द्यावे लागते? कायदेमंडळांनी आरोग्य विमाच्या ऑफ-पॉकेट मर्यादा नियंत्रित करून या ग्राहकांच्या निराशास प्रतिसाद दिला.

परवडणारे केअर कायदा बहुतेक पोकळीपेक्षा जास्त जटिल बनविते. प्रत्येक वर्षाच्या जास्तीत जास्त आउटलेट किती असू शकते यावर मर्यादा घालते. त्यास आवश्यक आहे की डिपॉक्टीबल्स, कॉपी, आणि सीन्स्युअर सर्वच ऑफ-पॉकेट सीमेवर जमा होतात. या आवश्यकतामुळे आरोग्य विमा कंपन्यांच्या जोखीम-तोट्याचा तंत्र क्रमांक एक वगळता येते.

एसीएला पॉकेटची मर्यादा ओलांडताना एकदा उर्वरित वर्षासाठी इन-नेटवर्क प्रदात्यांकडून संरक्षित काळजी घेण्यासाठी 100 टक्के खर्च करण्याची आरोग्य योजना आवश्यक आहे. ही गरज तंत्र संख्या दोन काढून टाकते.

2017 मध्ये, एका आजी-आजोबांच्या आरोग्य योजनेत एका व्यक्तीसाठी $ 7,150 पेक्षा जास्त पैसे नसतात किंवा एखाद्या कुटुंबासाठी $ 14,300 (आणि व्यक्तिगत आउट-ऑफ पॉकेट मर्यादा कौटुंबिक आरोग्य योजनांमध्ये अंतर्भूत करणे आवश्यक आहे , म्हणून एकच $ 7,150 पेक्षा अधिक पैसे देण्याची आवश्यकता नाही.

2018 मध्ये, एक व्यक्तीसाठी ही मर्यादा वाढवून $ 7,350 आणि कुटुंबासाठी 14,700 रुपये. नेहमीच असेच असेल तर, आरोग्य योजना या प्रमाणात (आणि अनेक इच्छाशक्तीच्या) पेक्षा कमी पॅक मर्यादित ठेवण्यास सक्षम असतील, परंतु त्यांच्यापेक्षा वर नव्हे.

एसीएने देखील आरोग्य विमा सबसिडी निर्माण केली आहे जी कमीतकमी पात्र व्यक्तींसाठी पात्रतेपेक्षा कमीत कमी पॉकेटला कमी करते आणि ते 2018 मध्ये लागू होत राहील.

सबसिडी आणि एसीएच्या बहुतांश ग्राहक सुरक्षेचा 1 जानेवारी 2014 पासून प्रारंभ झाला. तथापि, काही मोठ्या गट आरोग्य योजनांनी 1 जानेवारी 2015 पासून किंवा नंतर योजना वर्षापर्यंत (जर ते वैद्यकीय आणि प्रिस्क्रिप्शन स्वतंत्रतेनुसार वेगळे केले तर त्यांचे पालन करावे लागत नाही, 2014 मध्ये त्यांना वेगळे आउट-ऑफ पॉकेट मर्यादा देण्यात आली होती) आणि grandfathered योजनांसाठी एसीए सर्व नियमांचे पालन करण्याची गरज नाही, जेणेकरून ते ऑफ-पॉकेट कमाल मुद्यांबाबत त्यांचे जुने नियम वापरु शकता. ज्या राज्यांनी त्यांना अस्तित्वात आणण्याची परवानगी दिली आहे, आजी-आजोबा योजना त्यांच्या प्री-एसीए ऑफ-पॉकेट मॅक्सिमम वापरणे सुरू ठेवू शकतात, परंतु जीडीपी योजना 2018 च्या अखेरीस समाप्त करणे आवश्यक आहे.

मी स्वतःचे संरक्षण कसे करू?

ग्राहकांच्या सुरक्षेची कारणे आहेत म्हणून आपण आत्मसंतुष्टता मध्ये बसू नका. काही खर्च अजूनही आहेत जेणेकरुन आपण आउट-ऑफ-कमाल पॉइंट भेटू शकता. यात समाविष्ट:

• आपल्या आरोग्य योजनेच्या निर्णयानुसार वैद्यकीयदृष्टया आवश्यक नाहीत.
• आउट-ऑफ-नेटवर्क हेल्थ केअरसाठी शिल्लक-बिले भाग आणि कॉस्ट-शेअरिंग.
• कॉस्मेटिक सर्जरीसारख्या आपल्या आरोग्य योजनेद्वारे संरक्षित नसलेली काही गोष्टी
• आवश्यक गोष्टींसाठी मूल्य-सामायिक करणे जे आवश्यक आरोग्य लाभ मानले जात नाही हे नॉन-अत्यावश्यक फायदे अतिरिक्त आरोग्य सुविधा आहेत ज्यासाठी आपल्या आरोग्य योजनेसाठी प्रदान करणे आवश्यक नाही परंतु निवडते.
• आपले आरोग्य विमा प्रीमियम

प्रत्येक आरोग्य योजनेमुळे लाभ आणि व्याप्तीचा सारांश किंवा कमी प्लॅचेचा वर्णन असे आहे जे तपशील ऑफ-पॉकेट मर्यादेचे आहे तसेच त्यात काय श्रेयाचे आणि काय श्रेय दिले नाही. जेव्हा आपण खुल्या नोंदणी दरम्यान योजनांची तुलना करत असाल किंवा आपण आरोग्य विम्यासाठी खरेदी करत असाल तेव्हा याची नोंद घ्या. आपण आपल्या आरोग्य योजनेस कॉल करू शकता आणि विचारू शकता.

जोपर्यंत ते कायद्यांतर्गत काम करत आहेत आणि पॉलिसीच्या अटींचे स्पष्ट स्पष्टीकरण देत आहेत तोपर्यंत त्यांच्या विम्यावर मर्यादा घालण्याचा प्रयत्न करणार्या आरोग्य विमाधारकांविषयी काही अनैतिक नाही. आपल्या आरोग्य योजनेच्या नियमांना आपण पूर्णपणे समजून घेतल्याबद्दल हे ओझे तुमच्यावर आहे. आपण प्रत्येक वर्षासाठी किती हुक असू शकाल हे समजून घेणे आवश्यक आहे जेणेकरून आपण योग्य बजेट तयार करू शकता आणि सर्वात वाईट-प्रकरण परिस्थितीसाठी आकस्मिक योजना बनवू शकता.

एएचसीए कायद्याचे नियम बदलतील?

अमेरिकन हेल्थ केअर ऍक्ट (एएचसीए) ने मे महिन्याच्या सुरुवातीला हाऊस पास केला सर्वोच्च नियामक मंडळ त्यांची स्वतःची आवृत्ती लिहित आहे, परंतु त्यांच्याकडे कोणतीही सुनावणी किंवा सार्वजनिक वादविवाद नाही, म्हणून आम्हाला कळत नाही की ते किती सदनिका ठेवण्याची योजना करत आहेत

परंतु बिलच्या सदनिकाची जागा ACA च्या ऑफ-पॉकेटच्या मर्यादा कायम ठेवत नाही. तथापि, ते राज्यांना माफी मागायला मदत करेल ज्या अंतर्गत ते एक आवश्यक आरोग्य लाभ मानले जातात. आणि ACA च्या ऑफ-पॉकेट मर्यादा फक्त आवश्यक आरोग्य फायदे लागू होतात. म्हणून जर एखाद्या राज्याला परवानगी द्यायची असेल तर, उदाहरणार्थ, आरोग्य विमाधारकांना वैयक्तिक बाजारपेठ योजनांची ऑफर देणे जे मातृत्व (मूलभूत आरोग्य फायदे पुनर्परिभाषित करणे आणि यादीत मातृत्वाची काळजी समाविष्ट नाही) पुनर्बांधणी करून, मातृत्व संगोपनची किंमत पूर्णतः पूर्ण होईल- नव्या पिट्ससाठी, आणि त्यांच्या इन्शुरन्स प्लॅनच्या आउट-ऑफ-पॉकेट कमालमध्ये गणना करणार नाही.

सर्वोच्च न्यायालयाच्या अटींनुसार आरोग्यविषयक फायदे सुधारित करण्यासाठी राज्यांना तरतूद करण्याची तरतूद किंवा ठेवू शकत नाही. परंतु, जर ते करतात, तर ते एसीएच्या कॅपने जास्तीतजास्त आउट-ऑफ-पॉकेटच्या खर्चापोटी संरक्षणाचे संरक्षण करतील.

_{स्त्रोत:}

_{मेडिकेअर आणि मेडिकेड सेवा केंद्र, परवडेल केअर कायदा अंमलबजावणी सामान्य प्रश्न 18 सेट करा}

_{आरोग्य आणि मानव सेवा विभाग .} > रुग्णांच्या संरक्षण आणि परवडणारे केअर कायदा; अत्यावश्यक आरोग्य फायदे, विमा शुल्क, आणि एकरीकरण संबंधित मानक . फेब्रुवारी 25, 2013

> फेडरल रजिस्टर, रुग्ण >> संरक्षण आणि परवडेल केअर कायदा; 2018 साठी एच.एच.एस. नोटीस बेनिफिट आणि पेमेंट पॅरामेटर्स; विशेष नामांकन कालावधी आणि उपभोक्ता संचालित आणि ओरिएंटेड प्लॅन प्रोग्राममध्ये सुधारणा > डिसेंबर 22, 2016.

_{युनायटेड स्टेट्स ऑफ लेबर ऑफ डिपार्टमेंट. परवडेल केअर कायदा अंमलबजावणी भाग XII बद्दल सामान्य प्रश्न. फेब्रुवारी 20, 2013}

_{युनायटेड स्टेट्स ऑफ लेबर ऑफ डिपार्टमेंट. परवडेल केअर कायदा अंमलबजावणी (भाग XVIII) आणि मानसिक आरोग्य पॅरिटी अंमलबजावणी, 9 जानेवारी, 2014 याविषयीचे सामान्य प्रश्न.}