एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, पीओएस - आपण कोणती योजना निवडावी?

व्यवस्थापकीय काळजी घेणे हे आरोग्य योजना निवडण्याचा मुख्य भाग आहे

आपण आणि आपल्या कुटुंबासाठी सर्वोत्तम आरोग्य विमा निवडण्यासाठी आपल्याला एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, आणि पीओएस हेल्थ प्लॅनमधील फरक समजून घेणे आवश्यक आहे. त्या बहुतेक भागातील उपलब्ध असलेल्या विविध प्रकारच्या व्यवस्थापित काळजी योजनांसाठी संक्षेप आहेत.

आढावा

• एचएमओ = आरोग्य देखभाल संघटना: एचएमओ कमी मासिक रोख्यांच्या योजनांपेक्षा मासिक मासिक हप्ता कमी आणि कमी किमतीची वाटपाची असतात, परंतु त्यांना प्राथमिक संगोपन प्रदाता (पीसीपी) संदर्भाची आवश्यकता असते आणि आपणास अपवाद वगळता नेटवर्कच्या काळजीसाठी पैसे देत नाहीत. .

• पीपीओ = प्राधान्यप्राप्त प्रदाता संस्थाः पीपीओला ते नाव मिळाले कारण त्यांचेकडे प्रदातेचे नेटवर्क आहे ते आपण वापरण्यास प्राधान्य देतात परंतु ते अद्याप नेटवर्क-संबंधी काळजीसाठी पैसे देतात. ते इतर योजना प्रकारांपेक्षा कमी प्रतिबंधात्मक असल्या कारणाने त्यांना उच्च मासिक प्रीमियम लागू होतात आणि उच्च मूल्य-शेअरिंगची आवश्यकता असते. भूतकाळात पीपीओ योजना हा एक सामान्य पर्याय होता तरीपण, अलिकडच्या वर्षांत ते कमी लोकप्रिय झाले आहेत कारण आरोग्य योजना त्यांच्या प्रदाता नेटवर्कचा आकार कमी करतात आणि खर्च नियंत्रण करण्याच्या प्रयत्नात ईपीओ आणि एचएमओवर वाढतात. PPOs नियोक्ता-प्रायोजित आरोग्य योजनांमध्ये अजूनही सामान्य आहेत, परंतु काही राज्यांमध्ये वैयक्तिक विमा बाजारपेठेत पूर्णपणे नाहीशी झाली आहे (वैयक्तिक विमा म्हणजे आपण आपल्या स्वतःवर खरेदी करतो - आपल्या राज्यातील एक्स्चेंजमध्येच - जसे नियोक्ताकडून मिळविण्याचा विरोध )
• ईपीओ = एक्सक्लुझिव्ह प्रोव्हाइडर ऑर्गनायझेशन: ईपीओला हे नाव मिळाले कारण त्यांचेकडे प्रदाते असलेले नेटवर्क आहे जे ते केवळ वापर करतात आपण त्या सूचीतील प्रदात्यांना चिकटविणे आवश्यक आहे किंवा ईपीओ पैसे देत नाही. तथापि, एक ईपीओ सामान्यत: आपल्याला एक विशेषज्ञ भेटण्यासाठी प्राथमिक काळजी घेणार्या डॉक्टरांकडून रेफरल मिळणार नाही. पीपीओ प्रमाणेच ईपीओचा विचार करा परंतु आउट-ऑफ-नेटवर्क काळजीसाठी कव्हरेजशिवाय

• पीओएस = पॉईंट ऑफ सर्व्हिस: पीओएस योजना एचएमओ सारखाच आहे परंतु त्या विशिष्ट परिस्थितीत, आपण पीपीओच्या सहाय्याने काळजी घेण्याकरिता नेटवर्कची परवानगी मिळण्यास कमी प्रतिबंधात्मक आहात. एचएमओ प्रमाणे, बर्याच पीओएस योजनांमध्ये हे सर्व काळजीसाठी किंवा नेटवर्कच्या बाहेर आहे की नाही यासाठी आपण पीसीपी रेफर्रलची आवश्यकता आहे.

संदर्भित करण्यासाठी, गैर-व्यवस्थापित काळजी योजनांना क्षतिपूर्ति योजना असे म्हणतात.

या आरोग्य योजना आहेत ज्याकडे प्रदाता नेटवर्क नसतात आणि कोणत्याही समाविष्ट वैद्यकीय सेवेसाठी फक्त आपल्या शुल्काचा एक भाग परत भरा. गेल्या काही दशकांपासून नुकसान भरपाई योजना अनुकूल नसल्याने आज दुर्मिळ आहेत. दंत क्षतिपूर्ती योजना अजूनही सामान्य आहेत, पण अक्षरशः सर्व व्यावसायिक प्रमुख वैद्यकीय योजना व्यवस्थापित काळजी वापरतात

[वैद्यकीय निश्चित नुकसानभरपाई योजना ही परवडणारी केअर कायद्याअंतर्गत बेनिफिड फायदे समजली जातात, आणि त्यांचे नियमांनुसार नाहीत; निश्चित नुकसानभरपाई योजने अंतर्गत संरक्षण ही किमान आवश्यक व्याप्ती मानली जात नाही, ज्याचा अर्थ असा आहे की ज्या लोकांना या योजना आहेत त्यांनी विमाधारक मानले जात नाही आणि ते एसीएच्या वैयक्तिक मँडेट जर्नीच्या अधीन असतात.].

नोंद घ्या की आणखी एक वापरले जाणारे संक्षेप, एचएसए , व्यवस्थापित काळजी एक प्रकारचा संदर्भ देत नाही. एचएसए म्हणजे आरोग्य बचत खाते, आणि एचएसए-पात्र योजना एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ किंवा पीओएस योजना असू शकतात. एचएसए-पात्र योजनांनी आयआरएसने तयार केलेल्या विशिष्ट योजना रचना आवश्यकता पूर्ण करणे आवश्यक आहे, परंतु ते वापरलेल्या सुव्यवस्थित संरचनेच्या प्रकारानुसार प्रतिबंधित नाहीत.

आपल्या परिस्थितीसाठी सर्वोत्तम प्रकारचे आरोग्य योजना निवडण्यासाठी, आरोग्य योजना भिन्न असू शकतील अशा सहा महत्वाच्या मार्गांची आपण समजूत करणे आवश्यक आहे आणि या कशा प्रकारे आपल्याला प्रभावित करेल

पुढे, आपण त्या सहा तुलनात्मक मुद्यांनुसार HMOs, PPOs, EPOs आणि POS प्रत्येक कार्यासाठी योजनाबद्ध कसे करावे हे जाणून घेणे आवश्यक आहे.

भेद च्या बिंदू

सहा मूळ पद्धती एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ आणि पीओएस योजना भिन्न आहेत:

• आपण प्राथमिक काळजी घेणारे असणे आवश्यक आहे अथवा नाही (पीसीपी)
• आपण विशेषज्ञ पाहण्यासाठी किंवा इतर सेवा मिळविण्यासाठी एक रेफरल आवश्यक असल्यास किंवा नाही
• आपण आरोग्यसेवा सेवा पूर्व-अधिकृत असणे आवश्यक आहे किंवा नाही
• आपण त्याच्या प्रदाता नेटवर्कच्या बाहेर मिळू शकणार्या काळजीसाठी आरोग्य योजना देय होईल किंवा नाही
• आपण आपल्या आरोग्य विमाचा वापर करता तेव्हा किती खर्च-भाग घेणे आपण जबाबदार आहात याचे किती उत्तरदायित्व आहे

• आपण विम्याचे दावे दाखल करावे की कागदावर काम करावे

योजना तुलना कशी करतात?

आरोग्य विमा कायदे राज्यानुसार वेगळ्या असतात आणि काहीवेळा एखाद्या विशिष्ट प्लॅनच्या डिझाइनमध्ये ते कडकपणे चिकटत नाहीत. या सारणीचा सामान्य मार्गदर्शक म्हणून वापर करा, परंतु आपण नोंदणी करण्यापूर्वी विचारात घेतलेल्या प्रत्येक योजनेसाठी फायदे आणि व्याप्ती सारांश वर छान प्रिंट वाचा. अशा प्रकारे आपल्याला खात्री आहे की प्रत्येक योजना आपल्याकडून काय अपेक्षित आहे आणि आपण त्यातून काय अपेक्षा करू शकता.

	पीसीपी आवश्यक	रेफरल्सची आवश्यकता आहे	पूर्व-प्राधिकृत करणे आवश्यक आहे	नेटवर्क सेव्ह केयरसाठी पैसे देते	मूल्य-सामायिकरण	आपल्याकडे दावा पेपरवर्क भरावे लागते का?
एचएमओ	होय	होय	सहसा आवश्यक नाही. आवश्यक असल्यास, तो पीसीपी करतो.	नाही	थोडक्यात कमी	नाही
POS	होय	होय	क्वचितच. आवश्यक असल्यास, पीसीपी कदाचित तो करेल नेटवर्कच्या बाहेर असणार्या इतर नियम असू शकतात.	होय, परंतु पीसीपी रेफरल आवश्यक आहे.	विशेषत: कमी नेटवर्कमध्ये, आउट-ऑफ-नेटवर्कसाठी उच्च.	केवळ नेटवर्कच्या बाहेर असलेल्या दाव्यांसाठी
EPO	नाही	नाही	होय	नाही	थोडक्यात कमी	नाही
पीपीओ	नाही	नाही	होय	होय	खासकरून उच्चतर, विशेषत: नेटवर्कच्या बाह्य काळजीसाठी	केवळ नेटवर्कच्या बाहेर असलेल्या दाव्यांसाठी

फिजिशियन आवश्यकता

काही प्रकारच्या आरोग्य विम्यासाठी आपल्याला प्राथमिक काळजी घेणारे डॉक्टर असणे आवश्यक आहे या आरोग्य योजनांमध्ये, पीसीपीची भूमिका इतकी जास्त महत्त्वाची आहे की जर प्लॅनच्या यादीतून आपण एखादा पटकन निवडे काढू नका तर ही योजना तुम्हाला पीसीपी देईल. एचएमओ आणि पीओएस योजनांना पीसीपी आवश्यक आहे.

या योजनांमध्ये, पीसीपी हा आपले मुख्य डॉक्टर आहे जो आपल्या इतर सर्व आरोग्य सेवांचे समन्वय साधतो. उदाहरणार्थ, आपल्या PCP ने शारीरिक उपचार किंवा होम ऑक्सिजनसारख्या सेवांची आवश्यकता असते. तो किंवा ती आपल्याला तज्ञांकडून मिळालेल्या काळजीचे समन्वय देखील करते.

कारण आपला पीसीपी निर्णय घेते की आपल्याला एक विशेषज्ञ पाहण्याची किंवा विशिष्ट प्रकारच्या आरोग्य सेवा किंवा चाचणीची आवश्यकता आहे कारण या योजनांमध्ये आपल्या PCP एक खासगी आरोग्य सेवांमधील प्रवेश नियंत्रित करणारा द्वारपाल म्हणून काम करतो.

पीसीपी गरज न केल्याच्या योजनांमध्ये, विशेष सेवांमध्ये प्रवेश मिळवणे त्रास कमी असू शकते, परंतु आपली काळजी समन्वय घडविण्यासाठी आपल्याला अधिक जबाबदारी आहे. ईपीओ आणि पीपीओ योजनांमध्ये पीसीपीची आवश्यकता नाही.

संदर्भ आवश्यकता

सर्वसाधारणपणे, एखाद्या PCP ची गरज असलेल्या आरोग्य योजनांसाठी आपल्या PCP कडून आपल्याला संदर्भ मिळविण्याआधी किंवा तशाच प्रकारच्या अन्य गैर-आणीबाणीच्या आरोग्यसेवांची सेवा मिळण्याआधी आपल्याला आपल्या PCP कडून संदर्भ मिळण्याची आवश्यकता असते. रेफरल आवश्यक आहे हे आरोग्य विमा कंपनी आहे हे तपासण्याद्वारे खर्च तपासण्यास योग्य आहे की खरोखर आपल्याला त्या विशेषज्ञला भेटण्याची आवश्यकता आहे किंवा त्या महाग सेवा किंवा चाचणीची आवश्यकता आहे.

या गरजेच्या त्रुटीमुळे एक विशेषज्ञ पाहण्यात उशीर आणि आपल्या PCP सह असहमत होण्याची शक्यता आहे किंवा नाही हे आपल्याला एक विशेषज्ञ पाहण्याची आवश्यकता आहे किंवा नाही. याव्यतिरिक्त, पीपीपीच्या भेटीसाठी तसेच तज्ञांना भेट देण्यासाठी आवश्यक असलेल्या copay मुळे रुग्णाला अतिरिक्त खर्च होऊ शकतो.

आवश्यकता पूर्ण करण्यासाठी फायदे आपण आपल्या काळजीची योग्य प्रकारची विशेषज्ञ आणि तज्ज्ञ समन्वयित आहात असे आश्वासन समाविष्ट करा. जर आपल्याकडे खूप तज्ञ असतील, तर आपल्या पीसीपीला प्रत्येक कंत्राटी आपल्यासाठी काय करत आहे याची जाणीव आहे आणि हे सुनिश्चित करते की विशेष-विशिष्ट उपचार एकमेकांशी विवाद करीत नाहीत.

जरी हे एचएमओ आणि पीओएसच्या संदर्भासाठी आवश्यक आहे, तरी काही व्यवस्थित काळजी घेण्याच्या योजना आहेत ज्यासाठी पारंपरिकरित्या पीसीपी रेफरल्सनी "ओपन ऍक्सेस" मॉडेलवर स्विच केले आहे ज्यामुळे सदस्यांना रेफरलशिवाय प्लॅनच्या नेटवर्कमधील विशेषज्ञ पाहण्याची परवानगी मिळते. जरी व्यवस्थापित केलेली काळजी घेण्याबाबत सर्वसाधारण गोष्टी आहेत तरीही आपल्या स्वतःच्या योजनेवर किंवा आपण ज्या योजनांचा विचार करत आहात त्यावरील छान मुद्रण वाचण्याचे पर्याय नाहीत.

पूर्व-अधिकृतता

पूर्व-अधिकृतता किंवा पूर्व अधिकृततेची गरज म्हणजे आरोग्य विमा कंपनीला त्या प्रकारच्या संरक्षणाची अनुमती घेण्यापूर्वी विशिष्ट प्रकारच्या आरोग्य सेवांसाठी त्यांच्याकडून परवानगी घ्यावी लागते. आपण हे पूर्व-अधिकृत नसल्यास, आरोग्य योजना सेवेसाठी देय करण्यास नकार देऊ शकते.

आरोग्य योजना तपासत असताना आपली खात्री आहे की आपल्याला आवश्यक असलेल्या सेवांची खरोखर गरज आहे. आपल्याला पीसीपी असणे आवश्यक असलेल्या योजनांमध्ये, हे चिकित्सक प्रामुख्याने आपल्याला आवश्यक असलेल्या सेवांची खरोखर गरज असल्याचे सुनिश्चित करण्यासाठी जबाबदार आहे. पीसीपीची (जसे की ईपीओ आणि पीपीओ योजना) आवश्यकता नसलेल्या योजना एकाच उद्दीष्टापर्यंत पोहचण्यासाठी यंत्रणा म्हणून पूर्व-अधिकृतता वापरतात: आरोग्य योजना केवळ वैद्यकीयदृष्टया आवश्यक असलेल्या काळजीसाठीच देते

कोणत्या प्रकारच्या सेवा पूर्व-अधिकृत असणे आवश्यक आहे हे प्लॅन भिन्न आहेत परंतु जवळजवळ सर्वत्र आवश्यक आहे की गैर-आणीबाणीच्या रुग्णालयात प्रवेश आणि शस्त्रक्रिया पूर्व-अधिकृत अनेकांना एमआरआय किंवा सीटी स्कॅन, महाग प्रिस्क्रिप्शन ड्रग्स आणि होम ऑक्सिजन आणि हॉस्पिटल बेड यांसारखे वैद्यकीय उपकरणे यासाठी पूर्व-प्राधिकृत करणे आवश्यक आहे.

पूर्व-अधिकृतता काहीवेळा त्वरेने होते आणि आपण डॉक्टरांच्या कार्यालयाकडे जाण्यापूर्वी आपल्याकडे अधिकृतता असेल. बर्याचदा, यास काही दिवस लागतात. काही प्रकरणांमध्ये, ते आठवडे घेऊ शकतात.

आउट-ऑफ-नेटवर्क केअर

एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ आणि पीओएस हे सर्व प्रदाता नेटवर्क असल्याची योजना आहे. या नेटवर्कमध्ये डॉक्टर, रुग्णालये, प्रयोगशाळा आणि इतर प्रदाते समाविष्ट असतात ज्यांचेकडे आरोग्य योजनेशी करार आहे किंवा काही बाबतीत आरोग्य योजनेद्वारे काम केले जाते. योजना वेगवेगळी असते की आपण त्यांच्या नेटवर्कमध्ये नसलेल्या प्रदात्यांकडील आरोग्य सेवांसाठी संरक्षण असणार आहात काय.

जर आपल्याला एक आउट-ऑफ नेटवर्क डॉक्टर दिसले किंवा बाहेरच्या नेटवर्क प्रयोगशाळेत झालेली आपली रक्त चाचणी घेण्यात आली तर काही आरोग्य योजना नाहीत. आपल्याला नेटवर्कच्या बाहेर असलेल्या काळजीसाठी संपूर्ण बिल भरणे अडकले जाईल. या अपवाद तात्काळ काळजी आहे नियोजित केअर प्लॅनमध्ये आउट ऑफ़ नेटवर्क अॅरेज रूममध्ये आपत्कालीन काळजी घेण्यात येईल जोपर्यंत आरोग्य योजना मान्य करते की काळजी खरोखरच आवश्यक आहे आणि आपातकालीन स्थिती निर्माण केली आहे (लक्षात ठेवा की आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता अद्याप आपल्यासाठी बिल करू शकतो ते काय आकारतात आणि आपल्या विमात्याद्वारे काय देते यामध्ये फरक)

इतर प्लॅनमध्ये, विमा कंपनी नेटवर्कच्या बाहेरच्या सेवेसाठी पैसे भरेल. तथापि, आपल्याला समान काळजी-नेटवर्क प्राप्त झाली असल्यास आपल्याला आपण अदा केलेल्या खर्चापेक्षा मोठा टक्केवारी द्यावी लागेल .

कोणतीही योजना डिझाइन न करता, आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपल्या आरोग्य विमा कंपनीसह कोणत्याही कराराद्वारे बद्ध नाहीत. जरी आपल्या पीओएस किंवा पीपीओ विमा खर्चाचा एक भाग देत असली तरी, वैद्यकीय प्रदाता आपल्याला त्यांच्या नियमित शुल्कामधील फरक आणि आपला विमा कशासाठी देत ​​आहे यामध्ये फरक करू शकतो. जर त्यांनी तसे केले तर, ते देण्याबद्दल आपण जबाबदार आहात. याला शिल्लक बिलिंग म्हटले जाते, आणि बहुतांश राज्यांतून बाहेर पडणार्या नेटवर्क संरक्षणासाठी देखील कायदेशीर आहे, अगदी आणीबाणीच्या परिस्थितीतही.

मूल्य शेअरिंग

कॉस्ट-शेअरिंगमध्ये आपल्या स्वत: च्या आरोग्य सेवेच्या खर्चासाठी पैसे मोजावे लागतात - आपण आपल्या आरोग्य विमा कंपनीसह आपल्या आरोग्य सेवेची किंमत सामायिक करा. वजावटी , copayments , आणि coinsurance सर्व प्रकारचे खर्च-शेअरिंग आहे

आरोग्य योजना कोणत्या प्रकारचे आणि किती खर्च-सामायिकरणांची आवश्यकता आहे यावर भिन्न असते. सामान्यत: अधिक प्रतिबंधात्मक आरोग्य योजना आपल्याला कमी किमतीच्या वाटणीची आवश्यकता देतात, तर अधिक परवानगी देणार्या आरोग्य योजनांनी आपल्याला उच्च वजावटीच्या, क्युरीनीबल्स किंवा कॉपायेमेंट्सद्वारे बिलचा मोठा भाग घेण्याची आवश्यकता असते.

पण वेळ निघून गेल्यामुळे हे बदलत चालले आहे. 80s आणि 9 0s मध्ये, एचएमओ कोणत्याही वेळी कमी करण्यायोग्य नसताना हे सामान्य होते. आज, HMO योजना $ 1,000 + deductibles सामान्य आहे (वैयक्तिक बाजारात, HMO अनेक भागात प्रगत योजना बनल्या आहेत आणि वारंवार $ 5,000 किंवा अधिकच्या वजावटीसह देऊ केल्या जात आहेत).

आपल्या कॉन्टॅक्टच्या काही भागांना देय असलेल्या योजनांमध्ये, जेव्हा आपण नेटवर्क-मधील प्रदात्यांकडे पाहता तेव्हा आपल्याला आउट-ऑफ-पॉकेट शुल्क साधारणतः जास्त असतील (सामान्यतया दुप्पट) जर आपण नेटवर्क-डॉक्टरांकडे पाहिले तर ते होईल उदाहरणार्थ उदाहरणार्थ, जर आपल्या योजनामध्ये $ 1,000 deductible असेल तर त्याच्याकडे नेटवर्क संरक्षण नसलेल्यासाठी $ 2,000 deductible असू शकते.

आपण आपल्या प्लॅनच्या नेटवर्कबाहेर जाल तेव्हा पॅकेटच्या खर्चात (क्योअरनेससह) पैसे द्यावे लागतील त्यावरील उच्च मर्यादा कदाचित जास्त असेल. हे लक्षात घेणे देखील अवघड आहे की काही पीपीओ आणि पीओएस प्लॅन ऑफ-पॉकेटच्या खर्चावर असीम कॅपवर स्विच केले आहे जेव्हा सदस्य नेटवर्क-संबंधी काळजी घेतात त्या ग्राहकासाठी खूप महाग होत जाऊ शकते जे पॅकेजच्या खर्चावर (एसीएने आवश्यक) योजनेची कॅप हे केवळ प्लॅनच्या प्रदाता नेटवर्कमध्ये लागू होते हे त्यांना ठाऊक नसते.

फाईलिंग दावे

आपण नेटवर्कबाहेर काळजी घेतल्यास, आपल्या विमा कंपनीसह दाव्याचे कागदपत्र दाखल करण्यासाठी आपण सामान्यतः जबाबदार आहात. आपण नेटवर्कमध्ये राहिल्यास, आपले डॉक्टर, हॉस्पिटल, लॅब किंवा इतर प्रदाता कोणतीही आवश्यक दावे दाखल करतील.

ज्या नेटवर्कमध्ये आपणास संरक्षण दिले जाणार नाही अशा योजनांमध्ये, जोपर्यंत आपण इन्शुरन्स काळजी घेत नाही तोपर्यंत आपल्यास इन्शुरन्सची काळजी घेता येत नाही कारण आपल्या इन्शुररचा खर्चांसाठी तुम्हाला परतफेड करणार नाही.

आपण आपल्या कर परतावा (जर ते आपल्या उत्पन्नाच्या 7.5% पेक्षा जास्त असल्यास) आपल्या वैद्यकीय खर्चात कपात करण्यास सक्षम होऊ शकता, तरीही आपण काय पेमेंट केले आहे याचा मागोवा घेणे अजूनही महत्त्वाचे आहे; हे 10 टक्के थ्रेशोल्ड पर्यंत वाढेल 2019 पर्यंत ) किंवा, जर आपल्याकडे एचएसए असेल तर आपण आपल्या एचएसएतील प्री-टॅक्स फंडासह स्वत: (वेळ आणि सेवा किंवा भविष्यात कधीही) परतफेड करू शकता, हे गृहित धरून आपण आपल्या कर रिटर्नमध्ये आपले वैद्यकीय खर्च कमी करू नये (आपण हे करू शकता दोन्ही करू शकत नाही; ते डबल डिपिंग होईल)

आपले डॉक्टर कसे दिले गेले?

आपल्या डॉक्टरला कसे दिले जाते हे समजून घेणे आपल्याला आवश्यक असलेल्या परिस्थितीपेक्षा अधिक सेवांची शिफारस करण्यात येत असलेल्या किंवा आपल्याला प्रदान करण्यात येणार्यापेक्षा अधिक काळजींसाठी दबाव आणण्याची आवश्यकता असलेल्या स्थितींमध्ये आपल्याला अलर्टची सूचना देऊ शकते.

एच.एम.ओ. मध्ये, डॉक्टर साधारणपणे एचएमओचे कर्मचारी असतात किंवा कॅप्टन नावाची पद्धत वापरतात. कॅपिटेशन म्हणजे प्रत्येक एचएमओ सदस्यांसाठी डॉक्टर प्रत्येक महिन्यासाठी विशिष्ट रक्कम दिली जातात ज्यासाठी त्यांना त्याची काळजी घ्यावी लागते. त्या सदस्यास त्या महिन्याची सेवा आवश्यक आहे की नाही याबद्दल डॉक्टर प्रत्येक सदस्यासाठी समान रक्कम मिळवतात की नाही

जरी आकारलेले पेमेंट सिस्टीम ऑर्डर ऑर्डर करण्याच्या चाचणी आणि उपचारांची आवश्यकता नसले तरी, कॅपिटेशनची समस्या अशी आहे की आवश्यक असलेल्या ऑर्डरला फारच प्रोत्साहन दिले जात नाही, एकतर खरं तर, सर्वात फायदेशीर पध्दतीमध्ये बरेच रुग्ण असतील परंतु त्यापैकी कोणत्याही सेवा पुरविल्या जाणार नाहीत.

अखेरीस, एचएमओमध्ये आवश्यक काळजी पुरविण्यासाठी प्रोत्साहन म्हणजे चांगल्या रुग्णांची काळजी घेणे, एचएमओ सदस्यांना आरोग्यदायी, सार्वजनिक गुणवत्ता आणि ग्राहक-समाधानकारक क्रमवारीत ठेवून आणि गैरव्यवहाराच्या सूटचा धोका या सर्व गोष्टी दीर्घकालीन खर्चात घटण्याची एक प्रामाणिक इच्छा आहे.

EPOs आणि PPOs मध्ये, डॉक्टरांना विशेषत: प्रत्येक वेळी सेवा प्रदान करताना ते पैसे दिले जातात. अधिक रुग्ण ते एक दिवस पाहतात, ते पैसे कमावतात. शिवाय, प्रत्येक भेटीदरम्यान डॉक्टर जितक्या अधिक गोष्टी करतात किंवा अधिक वैद्यकीय निर्णय घेण्याची आवश्यकता असते, त्यापेक्षा अधिक डॉक्टर त्या भेटीसाठी पैसे देतात. अशा प्रकारची देयक व्यवस्था म्हणून शुल्क-म्हणून-सेवा म्हणून ओळखले जाते

फी साठी सेवेच्या देय व्यवस्थेचा नकारार्थी असे आहे की आवश्यकतेपेक्षा जास्त काळजी देण्यास डॉक्टरांना आर्थिक प्रोत्साहन दिले जाते. आपण जितके अधिक फॉलो-अप भेटी आवश्यक आहेत, डॉक्टर जितक पैसे कमावतात. तसेच, जटील भेटीसाठी डॉक्टरला जास्त पैसे द्यावे लागत असल्यामुळे, रुग्णांना भरपूर रक्त चाचण्या, क्ष-किरण आणि दीर्घकालीन समस्यांची दीर्घ यादी अशी काहीच आश्चर्य नाही.

कारण लोक आवश्यकतेपेक्षा अधिक काळजी घेवू शकतात, फी-सेवेच्या देय व्यवस्थेमुळे वाढत्या आरोग्य सेवेच्या खर्चाची आणि उच्च आरोग्य विम्याचे प्रीमियम होऊ शकतात .

मेडिकेअर आणि मेडीकेड

अमेरिकन लोकसंख्येच्या अंदाजे 36.7 टक्के लोक Medicaid किंवा Medicare मध्ये नोंदणी करतात. हे सरकारी संचालित आरोग्य योजना आहेत. पारंपारिकरित्या, सरकारने (मेडिकेअरसाठी फेडरल; फेडरल आणि मेडिकेडसाठी राज्य) जेव्हा एनोलोलीसची काळजी घेतली तेव्हा फक्त आरोग्यसेवा पुरवठादारांना थेट पैसे दिले गेले.

पण अलिकडच्या काही दशकांत, मेडीकेड आणि मेडिकेअर मधील व्यवस्थापन केलेल्या मदतीकडे एक वळण आले आहे. 2014 पर्यंत मेडिकेडच्या तीन-चौथ्याहून अधिक तरतुदी मेडिकेडची व्यवस्थापित काळजी योजना (एक किंवा त्यापेक्षा जास्त आरोग्य योजनांसह राज्य करार); अशा प्रकारे एनरोलिओ यांना ब्ल्यू क्रॉस ब्लू शील्ड आयडी कार्ड मिळू शकेल, कारण राज्यातील आयडी कार्डच्या विरोधात मेडिकेड प्रोग्राम). 2017 मध्ये, मेडिकार एनरोलिजचे एक तृतीयांश व्यवस्थापन काळजी योजना (मेडिकेअर अॅडव्हान्टेज) मध्ये होते.

कोणते सर्वोत्तम आहे?

आपण निर्बंधांसह किती आरामदायी आहात आणि आपण किती पैसे देण्यास इच्छुक आहात त्यावर हे अवलंबून आहे. अधिक आरोग्य योजनेत आपल्या पसंतीच्या स्वातंत्र्याला मर्यादा असते, उदाहरणार्थ, नेटवर्कच्या बाहेरून पैसे न भरल्यामुळे किंवा विशेषज्ञ पाहण्यापूर्वी आपण आपल्या डॉक्टरांकडून रेफरल करण्याची आवश्यकता बाळगून, कमीत कमी ते प्रीमियमवर खर्च होईल आणि मूल्य-सामायिकरणामध्ये प्लॅनच्या निवडीची अधिक स्वातंत्र्य आपल्याला त्या स्वातंत्र्यासाठी अधिक पैसे देण्याची शक्यता आहे.

आपणास शिल्लक असलेल्या शिल्लकचा शोध घेणे हे तुमचे काम आहे. आपण आपली खर्च कमी ठेवू इच्छित असल्यास आणि नेटवर्कमध्ये राहण्यासाठी आणि आपल्या PCP कडून एखाद्या विशिष्ट तज्ञासची परवानगी घेण्याच्या प्रतिबंधांवर काही हरकत नाही, तर कदाचित एक HMO आपल्यासाठी आहे आपण कमी खर्च ठेवू इच्छित असल्यास, परंतु आपल्याला एक विशेषज्ञसाठी रेफरल मिळविण्याची आवश्यकता असल्यास, ईपीओ विचारात घ्या.

मासिक प्रीमियम आणि मूल्य-सामायिकरण या दोन्हीमध्ये आपल्याला अधिक पैसे देण्याची आवश्यकता नसल्यास, पीपीओ आपल्याला नेटवर्कच्या बाहेर जाण्यासाठी लवचिकता देईल आणि रेफरलशिवाय विशेषज्ञ पाहतील. परंतु, PPOs विमाकत्याकडून महाग सेवांसाठी पूर्व-अधिकृतता प्राप्त करण्याच्या अतिरिक्त कार्यासह येतात आणि ते सर्वात महाग पर्याय असतात.

आपण आपल्या स्वत: च्या कव्हरेज (आपल्या नियोक्त्याकडून प्राप्त करण्याच्या विरूद्ध) खरेदी करत असल्यास, आपल्याकडे कोणतेही पीपीओ पर्याय नसू शकतात कारण वैयक्तिक बाजार योजना एच.एम.ओ. मॉडलमध्ये वाढत्या प्रमाणात बदलली आहेत आणि जर आपण आपल्या नियोक्त्यांपासून संरक्षण घेत असाल तर आपल्या प्लॅनच्या पर्यायांचा व्याप्ती साधारणपणे आपल्या नियोक्त्याच्या आकारावर अवलंबून असेल. मोठे नियोक्ते अधिक योजना पर्याय ऑफर करतात, तर एक लहान नियोक्ता कर्मचार्यांकडून स्वीकार किंवा नाकारण्याची एक योजना उपलब्ध असू शकेल.

एक शब्द

अक्षरशः सर्व आधुनिक आरोग्य विमा योजना व्यवस्थापित काळजी योजना आहेत, परंतु प्रदात्याच्या नेटवर्कच्या आकारात आणि सभासदांच्या उपयोगासाठी योजना बनविण्याची आवश्यकता लक्षात घेता तेथे पुष्कळ फरक आहे.

तळ ओळ: एकही परिपूर्ण आरोग्य योजना प्रकार आहे प्रत्येक विम्याचे फायदे विरूद्ध एक वेगळे संतुलन बिंदू आहे. मर्यादा आणि भरपूर खर्च करणे. कमी खर्च करणे पीपीओ, ईपीओ, एचएमओ आणि पीओएस यातील फरक समजून घेणे हे आरोग्य विमा योजना कशी निवडावी हे ठरविण्याचा पहिला टप्पा आहे जो आपल्यासाठी आणि आपल्या कुटुंबासाठी सर्वोत्तम कार्य करेल.

> स्त्रोत:

> Congress.gov एचआर 1 - आर्थिक वर्ष 2018 - 2018 च्या अर्थसंकल्पीय संकल्पनेच्या दोन व वीच्या अनुषंगाने सलोखा करण्याची तरतुद अधिनियमित 12/22/2017.

> गबा, चार्ल्स एसीए साइनअप, एक चार्ट मध्ये संपूर्ण अमेरिका लोकसंख्या साठी आरोग्य काळजी संरक्षण ब्रेकआउट. मार्च 2016

> हेल्थकेअर जीओव्ही, आरोग्य विमा योजना आणि नेटवर्क प्रकार: एचएमओ, पीपीओ आणि अधिक

> कैसर फॅमिली फाऊंडेशन, मेडिकेअर अॅडव्हान्टेज स्पॉटलाइट 2017: नावनोंदणी बाजार अद्यतन. जून 2017

> कैसर फॅमिली फाऊंडेशन, टोटल मेडीकेड मॅनेज्ेड केअर नामांकन, 2014.