हेल्थ इन्शुरन्स क्लेम डिनालल्स मागे कारणे समजून घेणे
जेव्हा आपले डॉक्टर चाचणी, औषधोपचार किंवा कार्यपद्धतीची शिफारस करतात आणि आपले आरोग्य विमा त्यासाठी पैसे देत नाही, तेव्हा ते भयावह होऊ शकते. जर पर्यायी चाचणी, औषधे किंवा कार्य करणार्या कार्यपद्धती असतील आणि तुमची आरोग्य योजना आखली असेल तर ही परिस्थिती फक्त एक त्रासदायक उपद्रव आहे. परंतु, चाचणी, औषधोपचार किंवा कार्यपद्धती हीच कार्य करेल तर परिस्थिती जीवघेणी ठरू शकते.
जेव्हा हा हक्क किंवा पूर्व-प्रमाणीकरण नकार आपल्याला प्रभावित करतो तेव्हा, रागावणे आणि नकारांपासून संघर्ष करू इच्छित असणे सामान्य आहे. तथापि, या लढाईत आपली उर्जा खर्च करण्यापूर्वी, आधी नक्की काय घडले हे आपल्याला नक्की माहित करून घ्या आणि आपले आरोग्य योजना का देत नाही.
आपल्या पूर्व अधिकृतता विनंतीचा दावा नाकारणे किंवा नाकारण्याचे कारण शोधताना आपल्या विशिष्ट वैद्यकीय समस्येसाठी तसेच आपल्या आरोग्य विमा कंपनीला "कसे वाटते" हे उपचारांच्या मानदंडात आपल्याला बहुमोल अंतर्दृष्टी मिळतील. अधिक सक्षम योद्धा जर आपल्या आरोग्य विमा कंपनीशी लढा आवश्यक असेल तर.
आपले आरोग्य विमा काळजी घेऊ शकत नसल्याच्या कारणामुळे डॉक्टर म्हणतात
1. आपल्याला कोणत्या प्रकारच्या हवीची आवश्यकता आहे हे आपल्या आरोग्य योजनेचा एक समाविष्ट लाभ नाही.
जेव्हा आपले आरोग्य योजना आपला हक्क नाकारते किंवा या कारणास्तव आपल्या पूर्व-प्राधिकृततेच्या विनंतीस नकार देते तेव्हा हे असे म्हणत आहे की आपल्या पॉलिसीमध्ये चाचणी, उपचार किंवा ड्रग असला तरीही परिस्थिती काहीही असो वा नाही.
आपले विमाकत्याने आपल्या पॉलिसीद्वारे कोणते फायदे मिळू शकतात आणि काय समाविष्ट केले नाही याची माहिती असायला हवी , परंतु कधीकधी आपला विमाककर्ता चुकीचा आहे . आपली पॉलिसी काळजीपूर्वक तपासा आपले आरोग्य विमा आपल्या कामाद्वारे असल्यास, आपल्या कर्मचार्यांकडे कार्यालयीन फायद्यांची तपासणी करा. त्यानुसार आपल्या आरोग्य विमा म्हणण्यानुसार आपल्याजवळ संरक्षण आहे.
युनायटेड स्टेट्समध्ये, लहान गट आणि वैयक्तिक आरोग्य योजनांमध्ये आता अत्यावश्यक आरोग्य फायदे समाविष्ट करावे लागतात, परंतु मोठे समूह नियोक्ता-आधारित योजना आणि आजी-आजोबा योजनांसाठी हीच कव्हरेज उपलब्ध करून देण्याची गरज नाही.
जर आपल्याला असे वाटले की आपणास कव्हरेजचे फायदे नाकारता येत आहेत तर आपल्या पॉलिसी म्हणते की आपण खरोखर आहे, अपील प्रक्रियेचे अनुसरण करा जे आपल्या आरोग्य योजना पुस्तिकाची बाह्यरेषा वापरा. तसेच, जर आपला विमा नोकरी-आधारित असेल किंवा आपल्या विमा कामावर आधारित नसेल तर आपल्या कर्मचा-यांना ऑफिसात लाभ घेण्यास मदत करेल.
2. जेव्हा आपले आरोग्य योजना कव्हरेज इन-नेटवर्क प्रदातांपर्यंत मर्यादित असते तेव्हा आपल्याला आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताकडून काळजी प्राप्त झाली आहे.
जर तुमच्याकडे एच.एम.ओ. किंवा ईपीओ असेल तर अगदी थोड्या अपवादांसह, आपले संरक्षण इन-नेटवर्क प्रदातांपर्यंत मर्यादित आहे जे आपल्या आरोग्य योजनेच्या अंतर्गत करार आहे. आपण आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता वापरत असल्यास आपले आरोग्य विमा भरपाई करणार नाही.
आपण पूर्व-अधिकृततेसाठी विचारत असल्यास आणि आपल्या निवडलेल्या प्रदात्यामुळे आपल्या पूर्व-प्राधिकृत विनंतीस नकार देण्यात आला असेल, तर आपण नेटवर्क-नसलेल्या प्रदात्याऐवजी एका इन-नेटवर्क प्रदाता वापरून केवळ विनंती पुन्हा सबमिट करू शकता.
तथापि, आपण आधीच काळजी घेतलेली असल्यास आणि आपल्या आरोग्य योजनेमुळे आपला दावा चुकविला जाणार नाही कारण आपण नेटवर्कबाहेर गेलात, आपल्या हातावर एक जास्त कठीण लढत होणार आहे.
आपण यशस्वी होऊ शकता की आपण दर्शवू शकता की कोणतेही नेटवर्क प्रदाते त्या विशिष्ट सेवा प्रदान करण्यास सक्षम नव्हते म्हणून आपल्याला नेटवर्कच्या बाहेर जाणे आवश्यक होते आपण एखादी आपात्कालीन स्थिती असल्याचे दर्शवू शकता तर आपण यशस्वी होऊ शकता आणि आपण आवश्यक असलेल्या काळजीचे प्रस्तुतीकरण करण्यास सक्षम जवळच्या प्रदात्यास गेला आहात.
3. आपले आरोग्य योजना चाचणी, उपचार किंवा औषध वैद्यकीयदृष्ट्या आवश्यक आहे विचार नाही
आपले हक्क किंवा पूर्व-अधिकृतता विनंतीस वैद्यकीय आवश्यकता नाकारणे असल्यास, आपले आरोग्य विमा देय असणार नाही असे वाटू शकते कारण ते असे मानतात की आपल्या डॉक्टरांनी काळजी घेतलेल्या काळजीची खरोखर आपल्याला आवश्यकता नाही कारण हे असे कदाचित असू शकते जे आपले आरोग्य योजना प्रत्यक्षात म्हणत आहे, परंतु कदाचित हे होऊ शकत नाही.
काही वैद्यकीय गरज नाकारणे काही कारणे आहेत ज्याचा अर्थ खरोखर आपल्या आरोग्य योजनेचा विचार अनावश्यक आहे. आपल्या वैद्यकीय गरजांच्या नाकाराचा अर्थ काय आहे हे ठरवण्यासाठी, आपल्याला काही खणणे करावे लागेल चांगली बातमी अशी आहे की आपण खोलात खोदून आपले पूर्व-अधिकृतता विनंती मंजूर करण्यास, किंवा आपल्या दाव्याने दिलेला मार्ग मिळविण्यासाठी मार्ग दाखवू शकता, जर आपण आपला दृष्टीकोन थोडा बदलला तर.
अधिक जाणून घ्या "माझे आरोग्य योजना मला काळजी कशी सांगते हे आवश्यक नाही?"
4. आपले आरोग्य योजना आपल्याला लाभदायक सदस्य म्हणून ओळखत नाही, आणि इतर मिक्स-अप.
बहुतेक लोक कल्पना करतील त्यापेक्षा या प्रकारच्या परिस्थिती अधिक सामान्य आहे. आजच्या क्लिष्ट हेल्थ केअर सिस्टममध्ये, आपल्या व्याप्तीविषयीची माहिती आपल्या आरोग्य योजनेत आपल्या नियोक्ता, विमा दलाल, किंवा आरोग्य विमा एक्स्चेंजमधून योग्यरित्या प्रवाह असणे आवश्यक आहे. वाटेत कुठेही एखादी अडचण किंवा विलंब होत असल्यास, आपण प्रत्यक्षात काय केले असले तरी आपल्याकडे आरोग्य विमा नसल्यासारखे दिसून येऊ शकते.
या समान ओळींसह, हेल्थ विमाधारकांना वैद्यकीय व्यवस्थापन कंपनीकडे आउटसोर्स करण्याची आवश्यकता आहे, आपल्या चाचणी, उपचार किंवा औषधांचा समावेश केला जाईल किंवा नाही याबाबत निर्णय घेणे. या प्रकरणात, आपल्या व्याप्तीविषयीची माहिती आपल्या आरोग्य योजनेमधून वैद्यकीय व्यवस्थापन ठेकेदारांकडे योग्यरित्या प्रसारित करणे आवश्यक आहे. त्याचप्रमाणे, आपल्या वैद्यकीय परिस्थितीविषयीची माहिती आपल्या डॉक्टरांच्या कार्यालयातून आरोग्य योजनेकडे किंवा वैद्यकीय व्यवस्थापन ठेकेदारास योग्यरित्या असायला पाहिजे. या माहितीच्या प्रवाहातील कोणत्याही समस्येमुळे नकार दर्शविला जातो किंवा पूर्व-अधिकृततेसाठी आपल्या विनंतीस नकार होऊ शकतो.
चांगली बातमी अशी आहे की ही समस्या नाकारण्यात येण्याआधीच हे नाकारणे किंवा पूर्व-अधिकृतता रद्द करणे सोपे होऊ शकते. अधिक माहितीसाठी, पहा " कसे सिली मिक्स अप एक आरोग्य विमा दावे नाणिक कारण ."
5. हॉस्पिटलमध्ये राहणे चुकीचे वर्गीकरणातील विरूद्ध अवलोकन म्हणून वर्गीकृत करण्यात आले.
जर मेडिक्केअर किंवा आपल्या आरोग्य योजनेत हॉस्पिटलच्या मुदतीसाठी पैसे देण्यास नकार दिला जात असेल, तर खरोखरच काळजीची गरज आहे किंवा नाही याबद्दल असहमतीऐवजी आपल्या हॉस्पिटलायझेशनच्या योग्य स्थितीबद्दल मतभेद असणे आवश्यक आहे. रुग्ण जेव्हा रुग्णालयात ठेवतात तेव्हा त्यांना नियम किंवा मार्गदर्शकतत्त्वांच्या जटिल संचाच्या आधारावर निरीक्षणाची स्थिती किंवा रूग्णालयाचा दर्जा दिला जातो.
हॉस्पिटल आणि आपल्या स्वीकृत फिजीशियन यांच्यावर विश्वास आहे की तुम्हाला हॉस्पिटलमध्ये रूग्णालयात दाखल करावे लागेल, तर मेडिक्केअर किंवा तुमची हेल्थ प्लॅन विचार करते की आपल्याला अवलोकन स्थितीमध्ये हॉस्पिटलमध्ये राहायला हवे होते. येथे झेल आहे: आपण चुकीच्या स्थितीत प्रवेश केला असेल तर, आपल्या आरोग्य योजना किंवा Medicare संपूर्ण प्रवेशासाठी देय नाकारू शकते जरी आपल्या इन्शुअरर सहमत आहे की आपण प्रदान रुग्णालये काळजी आवश्यक हे तांत्रिक फाउल प्रमाणेच आहे.
या निरीक्षणाबद्दल अधिक जाणून घ्या " रुग्णालयात अवलोकन स्थितीत हॉस्पिटलमध्ये?" आपण अधिक पैसे द्याल . "
आपण मेडिकल बिलिंग अॅडव्होकेट कधी वापरावे?